5/7/14 I have nothing to disclose. Platelet basics - - PDF document

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• I ¡have ¡nothing ¡to ¡disclose. ¡
• Platelet ¡basics ¡
• Epidemiology ¡

– Time ¡course ¡ – Prognos?c ¡significance ¡

• Causes ¡and ¡differen?al ¡diagnosis ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – HIT ¡

• Inves?ga?on ¡
• Treatment ¡

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• Hemostasis ¡and ¡thrombus ¡forma?on ¡
• Modula?on ¡of ¡platelet ¡and ¡receptor ¡func?on ¡

– Secre?on ¡of ¡pro-­‑coagulant ¡factors ¡

• Platelet ¡ac?va?ng ¡factors ¡
• Complement ¡proteins ¡

– Secre?on ¡of ¡pro-­‑inflammatory ¡factors ¡

• Cytokines ¡
• Oxidants ¡

– An?gen ¡presenta?on ¡

Akca ¡S ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2002. ¡30(4): ¡753-­‑6. ¡ Mantovani ¡A, ¡et ¡al. ¡Nature ¡Immunol. ¡2013. ¡14: ¡768-­‑70. ¡

• Beneficial ¡

– Wound ¡healing ¡and ¡vascular ¡remodeling ¡ – Enhanced ¡integrity ¡of ¡endothelial ¡membranes ¡ – Reduc?on ¡in ¡vascular ¡permeability ¡ – Media?on ¡of ¡inflammatory ¡processes ¡and ¡host ¡ defense ¡

• Harmful ¡

– Impairment ¡of ¡microcirculatory ¡flow ¡ – Propaga?on ¡of ¡inflammatory ¡and ¡coagula?on ¡ cascades ¡

Akca ¡S ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2002. ¡30(4): ¡753-­‑6. ¡

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• Contribu?on ¡to ¡organ ¡dysfunc?on ¡
• Bleeding ¡or ¡thrombosis ¡

– Complica?ons ¡of ¡treatment ¡

• Influence ¡on ¡overall ¡management ¡

– Avoidance ¡of ¡invasive ¡procedures ¡ – Avoidance ¡of ¡thromboprophylaxis ¡ – Inves?ga?on ¡of ¡cause ¡

• Marker ¡of ¡illness ¡severity ¡
• Platelet ¡basics ¡
• Epidemiology ¡

– Time ¡course ¡ – Prognos?c ¡significance ¡

• Causes ¡and ¡differen?al ¡diagnosis ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – HIT ¡

• Inves?ga?on ¡
• Treatment ¡
• Platelet ¡count ¡< ¡150,000/µL ¡
• The ¡most ¡common ¡hemosta?c ¡disorder ¡in ¡

cri?cally ¡ill ¡pa?ents ¡

– Incidence ¡approaches ¡50% ¡

• Prognos?c ¡significance ¡

– Mortality ¡ – Other ¡ICU ¡endpoints ¡

Hui ¡P, ¡et ¡al. ¡Chest. ¡2011. ¡139(2): ¡271-­‑8. ¡ Williamson ¡DR, ¡et ¡al. ¡Chest. ¡2013. ¡144(4): ¡1207-­‑15. ¡

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Acka ¡S, ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2002. ¡(30)4:753-­‑6. ¡

Shaded ¡= ¡TCP ¡ White ¡= ¡no ¡TCP ¡ Thiele ¡T, ¡et ¡al. ¡Semin ¡Hematol. ¡2013. ¡50(3): ¡239-­‑50. ¡

Shaded ¡bars ¡= ¡TCP ¡ White ¡bars ¡= ¡no ¡TCP ¡

Vanderscheuren ¡S, ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2000. ¡

All ¡ Pa&ents ¡ Nadir ¡Plt ¡ ¡ > ¡150 ¡ Nadir ¡Plt ¡ ¡ < ¡150 ¡ P ¡ Number ¡ (%) ¡ 329 ¡ 193 ¡(59) ¡ 136 ¡(41) ¡ APACHE ¡II ¡ 18 ¡(12-­‑25) ¡ 16 ¡(10-­‑22) ¡ 21 ¡(15-­‑27) ¡ < ¡.0005 ¡ SAPS ¡II ¡ 41 ¡(32-­‑53) ¡ 38 ¡(30-­‑50) ¡ 47 ¡(36-­‑58) ¡ < ¡.0005 ¡ MODS ¡ 5 ¡(2-­‑7) ¡ 3 ¡(1-­‑6) ¡ 6 ¡(4-­‑9) ¡ < ¡0.0005 ¡

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Crowther, ¡et ¡al. ¡J ¡Crit ¡Care. ¡2005. ¡20:348-­‑53. ¡ Plt ¡< ¡150 ¡ Plt ¡> ¡150 ¡ p ¡ ICU ¡mortality ¡(%) ¡ 39 ¡ 23.6 ¡ 0.03 ¡ ICU ¡LOS, ¡median ¡(IQR) ¡ 16 ¡(8-­‑26) ¡ 8 ¡(5-­‑13) ¡ < ¡0.001 ¡ Hospital ¡mortality ¡(%) ¡ 55.9 ¡ 48 ¡ 0.005 ¡ Dura?on ¡of ¡ven?la?on ¡ 11 ¡(5-­‑17.5) ¡ 5 ¡(2-­‑11) ¡ < ¡0.001 ¡ Platelet ¡transfusions ¡(%) ¡ 15 ¡ 0 ¡ 0.001 ¡ FFP ¡transfusions ¡(%) ¡ 44.1 ¡ 24.3 ¡ 0.006 ¡ PRBC ¡transfusions ¡(%) ¡ 61 ¡ 38.6 ¡ 0.004 ¡ Williamson ¡DR, ¡et ¡al. ¡Chest. ¡2013. ¡144(4):1207-­‑15. ¡ Moreau ¡D, ¡et ¡al. ¡Chest. ¡2007. ¡131(6):1735-­‑41. ¡

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• Platelet ¡basics ¡
• Epidemiology ¡

– Time ¡course ¡ – Prognos?c ¡significance ¡

• Causes ¡and ¡differen?al ¡diagnosis ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – HIT ¡

• Inves?ga?on ¡
• Treatment ¡
• Blood ¡loss ¡or ¡

hemodilu?on ¡

• Decreased ¡produc?on ¡

– Infec?on ¡ – Toxins ¡(including ¡drugs) ¡ – Inflammatory ¡mediators ¡ – Bone ¡marrow ¡disorders ¡ – Liver ¡disease ¡

• Increased ¡destruc?on ¡

– Consump?on ¡ – Immune-­‑mediated ¡

• Sequestra?on ¡

– Spleen ¡ – Liver ¡ – Lungs ¡(ARDS) ¡

• Pseudothrombocytopenia ¡

Akca ¡S, ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2002. ¡30(4): ¡753-­‑6. ¡ Vanderscheuren ¡S, ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2000. ¡28(6): ¡1871-­‑6. ¡ Lim ¡SY, ¡et ¡al. ¡J ¡Korean ¡Med ¡Sci. ¡2012. ¡27:1418-­‑23. ¡ Stasi ¡R. ¡Hematology. ¡2012. ¡2012(1):191-­‑7. ¡

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Cardiothoracic ¡surgery ¡or ¡ECMO ¡

• Cardiac ¡bypass ¡or ¡ECMO ¡

circuit ¡

• An?-­‑platelet ¡agents ¡

– GP ¡IIb/IIIa ¡inhibitors ¡ – Plavix ¡

• HIT ¡
• Dilu?onal ¡

Pregnancy ¡

• Gesta?onal ¡TCP ¡
• Immune-­‑mediated ¡
• HELLP ¡syndrome ¡
• Preeclampsia ¡
• Abrup?o ¡placentae ¡

Stasi ¡R. ¡Hematology. ¡2012. ¡2012(1):191-­‑7. ¡

• Represents ¡hematologic ¡system ¡dysfunc?on ¡in ¡

sepsis ¡

• Results ¡from ¡ac?va?on ¡of ¡the ¡host ¡inflammatory ¡

response ¡

• Mechanisms ¡of ¡thrombocytopenia ¡in ¡sepsis ¡

– Pseudothrombocytopenia ¡ – Bone ¡marrow ¡suppression ¡ – Non-­‑immune ¡mechanisms ¡

• Consump?on ¡
• DIC ¡

– Immune ¡mediated ¡mechanisms ¡

Warken?n ¡TE, ¡et ¡al. ¡Hematology. ¡2003. ¡2003(1): ¡497-­‑519. ¡

• An?bio?cs ¡

– PCN ¡ – β-­‑lactamase ¡inhibitors ¡ – ¡Carbapenems ¡ – Cephalosporins ¡ ¡

• An?-­‑epilep?cs ¡

– Valproate ¡ – Carbamazepine ¡ – Phenobarbital ¡ – Phenytoin ¡

• Heparin ¡
• Alcohol ¡
• Acetaminophen ¡

(overdose) ¡

• Herbals ¡
• An?-­‑platelet ¡agents ¡
• NSAIDs ¡
• Chemotherapy ¡
• H2 ¡blockers ¡
• Quinolones ¡
• Snake ¡venom ¡

Lim ¡SY, ¡et ¡al. ¡J ¡Korean ¡Med ¡Sci. ¡2012. ¡27:1418-­‑23. ¡ Thiele ¡T, ¡et ¡al. ¡Semin ¡Hematol. ¡2013. ¡50(3): ¡239-­‑50. ¡

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Levine ¡RL, ¡et ¡al. ¡J ¡Thromb ¡Thrombolysis. ¡2010. ¡30:142-­‑8. ¡ Thiele ¡T, ¡et ¡al. ¡Semin ¡Hematol. ¡2013. ¡50(3): ¡239-­‑50. ¡

• Fall ¡in ¡platelet ¡count ¡> ¡50% ¡
• Platelet ¡count ¡nadir ¡50-­‑80,000 ¡
• Associated ¡with ¡thrombo?c ¡complica?ons ¡

– Pa?ents ¡with ¡vs. ¡without ¡HIT ¡have ¡OR ¡12-­‑41 ¡for ¡ developing ¡thrombosis1 ¡

• Onset ¡5-­‑14 ¡days ¡amer ¡star?ng ¡heparin ¡

– Within ¡24h ¡if ¡previous ¡exposure ¡(within ¡90 ¡days) ¡

• 1. ¡Warken?n ¡TE. ¡Thromb ¡Res. ¡2003. ¡110:73-­‑82. ¡

Warken?n ¡TE, ¡et ¡al. ¡Hematology. ¡2003. ¡2003(1): ¡497-­‑519. ¡

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• Platelet ¡basics ¡
• Epidemiology ¡

– Time ¡course ¡ – Prognos?c ¡significance ¡

• Causes ¡and ¡differen?al ¡diagnosis ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – HIT ¡

• Inves?ga?on ¡
• Treatment ¡
• Platelet ¡count ¡<100k ¡
• > ¡30% ¡decrease ¡in ¡platelet ¡count ¡
• Rapid ¡decline ¡in ¡platelet ¡count ¡(24-­‑48 ¡hours) ¡
• Failure ¡to ¡rebound ¡amer ¡5-­‑7 ¡days ¡
• Decline ¡in ¡platelet ¡count ¡amer ¡ini?al ¡recovery ¡
• Other ¡appropriate ¡clinical ¡situa?ons ¡

Thiele ¡T, ¡et ¡al. ¡Semin ¡Hematol. ¡2013. ¡50(3): ¡239-­‑50. ¡ Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

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Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

• Platelet ¡basics ¡
• Epidemiology ¡

– Time ¡course ¡ – Prognos?c ¡significance ¡

• Causes ¡and ¡differen?al ¡diagnosis ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – HIT ¡

• Inves?ga?on ¡
• Treatment ¡
• Target ¡of ¡treatment ¡is ¡the ¡underlying ¡process ¡
• Suppor?ve ¡care ¡may ¡include ¡

– Platelet ¡transfusion ¡ – An?coagula?on ¡ – E?ology-­‑specific ¡treatments ¡

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• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑hemorrhagic? ¡
• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑thrombo?c? ¡
• Are ¡addi?onal ¡therapies ¡or ¡specialized ¡studies ¡

necessary? ¡

• Mul?ple ¡studies ¡have ¡shown ¡that ¡thrombocytopenic ¡

pa?ents: ¡

– Bleed ¡more ¡ – Receive ¡more ¡transfusions ¡

• Many ¡confounders ¡or ¡other ¡factors ¡contribu?ng ¡to ¡

bleeding ¡in ¡these ¡studies ¡

• There ¡is ¡s?ll ¡controversy ¡surrounding ¡the ¡prac?ce ¡of ¡

prophylac?c ¡platelet ¡transfusion ¡

– For ¡further ¡review: ¡Stanworth ¡SJ, ¡et ¡al. ¡Platelet ¡transfusion ¡ prophylaxis ¡for ¡pa?ents ¡with ¡hematologic ¡malignancies: ¡ Where ¡to ¡now? ¡Br ¡J ¡Hematology. ¡2005. ¡131:588-­‑95. ¡

Stanworth ¡SJ, ¡et ¡al. ¡NEJM. ¡2013. ¡368(19). ¡ Vanderscheuren ¡S, ¡et ¡al. ¡Crit ¡Care ¡Med. ¡2000. ¡28(6): ¡1871-­‑6. ¡ Williamson ¡DR, ¡et ¡al. ¡Chest. ¡2013. ¡144(4):1207-­‑15. ¡

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• Decision ¡to ¡transfuse ¡should ¡be ¡based ¡on: ¡

– Platelet ¡count ¡ – Presence ¡of ¡ac?ve ¡bleeding ¡

• Site ¡
• Severity ¡

– E?ology ¡ – Risk ¡of ¡thrombosis ¡ – Risk ¡of ¡hemorrhage ¡

• Platelet ¡func?on ¡
• Invasive ¡procedures ¡or ¡surgery ¡

– Associated ¡treatment ¡

Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

Transfusion ¡ threshold ¡ Pa&ent ¡popula&on ¡ < ¡20,000 ¡ Central ¡thrombocytopenia ¡ Chemotherapy* ¡ < ¡50,000 ¡ Severe ¡hemorrhage* ¡ Severe ¡sepsis ¡with ¡risk ¡of ¡hemorrhage ¡ Invasive ¡procedure ¡ Pre-­‑ ¡or ¡post-­‑surgical ¡sepng ¡ < ¡100,000 ¡ Post-­‑op ¡CNS, ¡liver, ¡eye, ¡vascular ¡ Polytrauma ¡

* ¡= ¡strong ¡agreement ¡ Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑hemorrhagic? ¡
• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑thrombo?c? ¡
• Are ¡addi?onal ¡therapies ¡or ¡specialized ¡studies ¡

necessary? ¡

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• Risk-­‑benefit ¡decision ¡
• An?coagula?on ¡has ¡been ¡reported ¡without ¡

increased ¡bleeding ¡incidence ¡in ¡cancer ¡pa?ents ¡ with ¡platelet ¡count ¡< ¡50,000 ¡

• Transfusion ¡(probably) ¡not ¡recommended… ¡

– TTP/HUS ¡ – Catastrophic ¡APLS ¡ – HIT ¡ – DIC ¡

Pemmaraju ¡N, ¡et ¡al. ¡Blood. ¡2012. ¡120. ¡ Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑hemorrhagic? ¡
• Is ¡this ¡condi?on ¡pro-­‑thrombo?c? ¡
• Are ¡addi?onal ¡therapies ¡or ¡specialized ¡studies ¡

necessary? ¡

Condi&on ¡ Therapy ¡ Drug ¡induced ¡ thrombocytopenia ¡ Withdrawal ¡of ¡offending ¡agent ¡ HIT ¡ Cessa?on ¡of ¡heparin, ¡ini?a?on ¡of ¡non-­‑heparin ¡ an?coagulant ¡ CRRT ¡ Citrate ¡an?coagula?on ¡ Thrombo?c ¡microangiopathy ¡ Plasma ¡exchange ¡ TTP ¡ Cor?costeroids ¡+/-­‑ ¡plasma ¡exchange ¡ Atypical ¡HUS ¡ Immunomodulators ¡ Catastrophic ¡APLS ¡ An?coagula?on, ¡an?-­‑platelets, ¡cor?costeroids, ¡IVIG, ¡ plasma ¡exchange ¡

Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intensive ¡Care. ¡2012. ¡2(42). ¡

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• Platelets ¡have ¡diverse ¡roles ¡in ¡coagula?on, ¡inflamma?on, ¡and ¡the ¡

immune ¡response ¡

• Thrombocytopenia ¡is ¡common ¡in ¡the ¡ICU ¡
• Mild ¡decrease ¡in ¡platelet ¡count ¡early ¡in ¡the ¡ICU ¡stay ¡is ¡predictable ¡

and ¡physiologic ¡

• The ¡most ¡common ¡causes ¡of ¡thrombocytopenia ¡in ¡the ¡ICU ¡are ¡

– Sepsis ¡ – Drug-­‑induced ¡ – Liver ¡disease ¡ – Dilu?onal ¡

• Diagnosis ¡of ¡HIT ¡should ¡be ¡made ¡using ¡a ¡combina?on ¡of ¡clinical ¡and ¡

laboratory ¡data ¡

• Certain ¡features ¡of ¡thrombocytopenia ¡should ¡prompt ¡

inves?ga?on ¡

– < ¡100,000 ¡or ¡decrease ¡> ¡30% ¡ – Rapid ¡decline ¡ – Failure ¡to ¡rebound ¡amer ¡5-­‑7 ¡days ¡ – Decline ¡amer ¡ini?al ¡recovery ¡

• Ini?al ¡inves?ga?on ¡should ¡include ¡peripheral ¡smear ¡and ¡
• ther ¡labs ¡as ¡clinically ¡indicated ¡
• Decision ¡to ¡transfuse ¡depends ¡on ¡platelet ¡count, ¡e?ology, ¡

bleeding ¡risk, ¡thrombo?c ¡risk, ¡other ¡factors ¡

• Consider ¡an?coagula?on ¡and ¡other ¡e?ology-­‑specific ¡

treatments ¡depending ¡on ¡clinical ¡scenario ¡

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1. Akca ¡S, ¡Haji ¡Michael ¡P, ¡de-­‑MendonÃa ¡A, ¡Suter ¡P, ¡Levi ¡M, ¡et ¡al. ¡Time ¡course ¡of ¡ platelet ¡counts ¡in ¡cri?cally ¡ill ¡pa?ents. ¡Cri?cal ¡care ¡medicine. ¡2002;30(4): 753-­‑756. ¡ 2. Berry ¡C, ¡Tcherniantchouk ¡O, ¡Ley ¡E ¡J, ¡Salim ¡A, ¡Mirocha ¡J, ¡et ¡al. ¡Overdiagnosis ¡of ¡ heparin-­‑induced ¡thrombocytopenia ¡in ¡surgical ¡ICU ¡pa?ents. ¡Journal ¡of ¡the ¡ American ¡College ¡of ¡Surgeons. ¡2011;213(1):10-­‑7. ¡ 3. Crowther ¡M ¡A, ¡Cook ¡D ¡J, ¡Meade ¡M ¡O, ¡Griffith ¡L ¡E, ¡Guyaw ¡G ¡H, ¡et ¡al. ¡ Thrombocytopenia ¡in ¡medical-­‑surgical ¡cri?cally ¡ill ¡pa?ents: ¡prevalence, ¡ incidence, ¡and ¡risk ¡factors. ¡Journal ¡of ¡cri?cal ¡care. ¡2005;20(4):348-­‑353. ¡ 4. Crowther ¡M ¡A, ¡Cook ¡D ¡J, ¡Albert ¡M, ¡Williamson ¡D, ¡Meade ¡M, ¡et ¡al. ¡The ¡4Ts ¡scoring ¡ system ¡for ¡heparin-­‑induced ¡thrombocytopenia ¡in ¡medical-­‑surgical ¡intensive ¡care ¡ unit ¡pa?ents. ¡Journal ¡of ¡cri?cal ¡care. ¡2010;25(2):287-­‑293. ¡ 5. Hui ¡P, ¡Cook ¡D ¡J, ¡Lim ¡W, ¡Fraser ¡G ¡A, ¡& ¡Arnold ¡D ¡M. ¡The ¡frequency ¡and ¡clinical ¡ significance ¡of ¡thrombocytopenia ¡complica?ng ¡cri?cal ¡illness: ¡a ¡systema?c ¡

• review. ¡Chest. ¡2011;139(2):271-­‑278. ¡

6. Levine ¡R ¡L, ¡Hergenroeder ¡G ¡W, ¡Francis ¡J ¡L, ¡Miller ¡C, ¡& ¡Hurs?ng ¡M ¡J. ¡Heparin-­‑ platelet ¡factor ¡4 ¡an?bodies ¡in ¡intensive ¡care ¡pa?ents: ¡an ¡observa?onal ¡ seroprevalence ¡study. ¡Journal ¡of ¡thrombosis ¡and ¡thrombolysis. ¡2010;30(2): 142-­‑148. ¡ 7. Lim ¡S ¡Y, ¡Jeon ¡E ¡J, ¡Kim ¡H, ¡Jeon ¡K, ¡Um ¡S, ¡et ¡al. ¡The ¡incidence, ¡causes, ¡and ¡prognos?c ¡ significance ¡of ¡new-­‑onset ¡thrombocytopenia ¡in ¡intensive ¡care ¡units: ¡a ¡ prospec?ve ¡cohort ¡study ¡in ¡a ¡Korean ¡hospital. ¡Journal ¡of ¡Korean ¡medical ¡science. ¡ 2012;27(11):1418-­‑1423. ¡

8. Lopez ¡Delgado ¡J ¡C, ¡Rovira ¡A, ¡Esteve ¡F, ¡Rico ¡N, ¡MaÃez-­‑Mendiluce ¡R, ¡et ¡al. ¡ Thrombocytopenia ¡as ¡a ¡mortality ¡risk ¡factor ¡in ¡acute ¡respiratory ¡failure ¡in ¡ H1N1 ¡influenza. ¡Swiss ¡medical ¡weekly. ¡2013;143:w13788-­‑w13788. ¡ 9. Mantovani ¡A ¡and ¡Garlanda ¡C. ¡Platelet-­‑macrophage ¡partnership ¡in ¡innate ¡

• immunity. ¡Nature ¡Immunology. ¡2013;14:768-­‑770. ¡
• 10. Moreau ¡D, ¡Timsit ¡J, ¡Vesin ¡A, ¡Garrouste-­‑Orgeas ¡M, ¡de ¡Lassence ¡A, ¡et ¡al. ¡

Platelet ¡count ¡decline: ¡an ¡early ¡prognos?c ¡marker ¡in ¡cri?cally ¡ill ¡pa?ents ¡ with ¡prolonged ¡ICU ¡stays. ¡Chest. ¡2007;131(6):1735-­‑1741. ¡

• 11. Pemmeraju ¡N, ¡Kroll ¡MH, ¡Afshar-­‑Kharghan ¡V, ¡Oo ¡TH. ¡Bleeding ¡risk ¡in ¡

thrombocytopenic ¡cancer ¡pa?ents ¡with ¡venous ¡thromboembolism ¡(VTE) ¡ receiving ¡an?coagula?on. ¡Blood ¡(ASH ¡Annual ¡Mee?ng ¡Abstracts). ¡2012. ¡ 120;Abstract ¡3408. ¡

• 12. Rios ¡F ¡G, ¡Estenssoro ¡E, ¡Villarejo ¡F, ¡Valen?ni ¡R, ¡Aguilar ¡L, ¡et ¡al. ¡Lung ¡

func?on ¡and ¡organ ¡dysfunc?ons ¡in ¡178 ¡pa?ents ¡requiring ¡mechanical ¡ ven?la?on ¡during ¡the ¡2009 ¡influenza ¡A ¡(H1N1) ¡pandemic. ¡Cri?cal ¡care. ¡ 2011;15(4):R201-­‑R201. ¡

• 13. Stasi ¡R. ¡How ¡to ¡approach ¡thrombocytopenia. ¡Hematology. ¡2012;2012(1):

191-­‑7. ¡

14. Thiele ¡T, ¡Selleng ¡K, ¡Selleng ¡S, ¡Greinacher ¡A, ¡& ¡Bakchoul ¡T. ¡Thrombocytopenia ¡in ¡ the ¡intensive ¡care ¡unit-­‑diagnos?c ¡approach ¡and ¡management. ¡Seminars ¡in ¡

• hematology. ¡2013;50(3):239-­‑250. ¡

15. Van ¡der ¡Linden ¡T, ¡Souweine ¡B, ¡Dupic ¡L, ¡Soufir ¡L, ¡& ¡Meyer ¡P. ¡Management ¡of ¡ thrombocytopenia ¡in ¡the ¡ICU ¡(pregnancy ¡excluded). ¡Annals ¡of ¡Intensive ¡Care. ¡ 2012;2(1):42-­‑42. ¡ 16. Vanderschueren ¡S, ¡De ¡Weerdt ¡A, ¡Malbrain ¡M, ¡Vankersschaever ¡D, ¡Frans ¡E, ¡et ¡al. ¡ Thrombocytopenia ¡and ¡prognosis ¡in ¡intensive ¡care. ¡Cri?cal ¡care ¡medicine. ¡ 2000;28(6):1871-­‑1876. ¡ 17. Warken?n ¡T ¡E. ¡Management ¡of ¡heparin-­‑induced ¡thrombocytopenia: ¡a ¡cri?cal ¡ comparison ¡of ¡lepirudin ¡and ¡argatroban. ¡Thrombosis ¡research. ¡2003;110(2-­‑3): 73-­‑82. ¡ 18. Warken?n ¡T ¡E, ¡Aird ¡W ¡C, ¡& ¡Rand ¡J ¡H. ¡Platelet-­‑endothelial ¡interac?ons: ¡sepsis, ¡HIT, ¡ and ¡an?phospholipid ¡syndrome. ¡Hematology. ¡2003;:497-­‑519. ¡ 19. Warken?n ¡T ¡E, ¡Sheppard ¡J ¡I, ¡Heels ¡Ansdell ¡D, ¡Marshall ¡J ¡C, ¡McIntyre ¡L, ¡et ¡al. ¡ Heparin-­‑induced ¡thrombocytopenia ¡in ¡medical ¡surgical ¡cri?cal ¡illness. ¡Chest. ¡ 2013;144(3):848-­‑858. ¡ 20. Williamson ¡D ¡R, ¡Albert ¡M, ¡Heels ¡Ansdell ¡D, ¡Arnold ¡D ¡M, ¡Lauzier ¡F, ¡et ¡al. ¡ Thrombocytopenia ¡in ¡cri?cally ¡ill ¡pa?ents ¡receiving ¡thromboprophylaxis: ¡ frequency, ¡risk ¡factors, ¡and ¡outcomes. ¡Chest. ¡2013;144(4):1207-­‑1215. ¡ 21. Williamson ¡D ¡R, ¡Lesur ¡O, ¡TÃtrault ¡J, ¡Nault ¡V, ¡& ¡Pilon ¡D. ¡Thrombocytopenia ¡in ¡the ¡ cri?cally ¡ill: ¡prevalence, ¡incidence, ¡risk ¡factors, ¡and ¡clinical ¡outcomes. ¡Canadian ¡ journal ¡of ¡anesthesia. ¡2013;60(7):641-­‑651. ¡