Aorta pathologie Limburgs Vaatcentrum Dr. G. Lauwers 1 - - PowerPoint PPT Presentation

Aorta ¡pathologie ¡

Limburgs ¡Vaatcentrum ¡

• Dr. ¡G. ¡Lauwers ¡

1 ¡Occlusieve ¡pathologie ¡

• ­‑ embool ¡
• ­‑ atherosclerose ¡

¡Indica?es ¡

• ­‑ acute ¡ischemie ¡
• ­‑ trofische ¡stoornissen ¡of ¡rustpijn ¡
• ­‑ invaliderende ¡claudica?o ¡

¡Ingrepen ¡

1 PTA ¡ 2 Bypass ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡

• Chirurgische ¡behandeling ¡

2 ¡Aneurysmale ¡pathologie ¡

1 Terminologie ¡

• Aneurysma ¡ ¡
• Vals ¡aneurysma ¡
• Ectasie ¡
• Arteriomegalie ¡
• Dissec?e ¡
• « ¡dissecerend ¡aneurysma ¡» ¡

¡

Pathologie ¡

• Exact ¡mechanisme ¡niet ¡gekend ¡
• Degenera?e ¡collageen ¡en ¡elas?ne ¡

Epidemiologie ¡

US ¡veterans ¡≥ ¡3 ¡cm ¡5,9 ¡% ¡ Sommige ¡blanke ¡mannelijke ¡popula?es ¡8% ¡ Hoogste ¡inciden?e ¡bij ¡ ¡rokers ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡blanke ¡mannen ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡50-­‑75 ¡jaar ¡

Risicofactoren ¡

• Hogere ¡leeZijd ¡
• Mannelijk ¡
• Roken ¡ooit ¡
• Posi?eve ¡familiegeschiedenis ¡

Geassocieerde ¡factoren ¡

• Andere ¡aneurysmata ¡
• Grotere ¡lengte ¡
• Coronair ¡lijden ¡
• Cerebrovasculair ¡lijden ¡
• PAD ¡– ¡atherosclerose ¡
• Hypercholesterolemie ¡
• Hypertensie ¡

Genoom ¡geassocieerde ¡factoren ¡

• Verschillende ¡genen ¡
• Bindweefselziekten ¡

– Marfan ¡ – Ehler-­‑Danlos ¡ – Loetz-­‑Dietz ¡

Protec?eve ¡factoren ¡

• Zwart ¡ras ¡
• Azia?sch ¡ras ¡
• Diabetes ¡

Groei ¡ra?o ¡

• 30-­‑55

¡0,2 ¡tot ¡0,3 ¡mm/jaar ¡

Risico ¡rupturen ¡

Table ¡4 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡12-­‑month ¡AAA ¡rupture ¡risk ¡by ¡diameter. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ AAA ¡Diameter ¡ Rupture ¡Risk ¡ ¡ 30-­‑39 ¡ 0 ¡ 40-­‑49 ¡ 1 ¡ 50-­‑59 ¡ 1.0-­‑11 ¡ 60-­‑69 ¡ 10-­‑22 ¡ >70 ¡ 30-­‑33 ¡ AAA, ¡abdominal ¡aor?c ¡aneurysm. ¡

Indica?e ¡voor ¡correc?e ¡ ¡

Risk ¡assessment ¡ ¡ ¡

AAA ¡ ¡men ¡ ¡ ¡ø ¡55mm ¡ ¡women ¡ ¡ø ¡52mm ¡ TAA ¡ ¡ ¡ ¡ø ¡60mm ¡ ¡dissec?ons ¡ ¡ø ¡55mm ¡ Iliaca ¡ ¡ ¡ø ¡30 ¡mm ¡ Poplitea ¡ ¡ø ¡25 ¡mm ¡

Screening ¡

• Duplex ¡ultrasonografie ¡
• 4 ¡gerandomiseerde ¡studies: ¡

¡Chicharter ¡UK ¡ ¡Viborg ¡Denemarken ¡ ¡Western ¡Australian ¡trial ¡ ¡MASS ¡trial ¡UK ¡ ¡

Conclusie ¡

“Popula?on ¡based ¡screening ¡of ¡older ¡men ¡ for ¡AAA ¡reduces ¡aneurysm ¡related ¡death ¡ by ¡almost ¡half ¡within ¡4 ¡years ¡of ¡screening, ¡ meanly ¡by ¡reducing ¡rupture.” ¡

Therapie ¡

• Open ¡
• Endovasculair ¡

¡

Open ¡chirurgie ¡

TECHNIQUE ¡surgical ¡

Open ¡chirurgie ¡

Open ¡chirurgie ¡

¡Eur ¡J ¡Vasc ¡Endovasc ¡surg ¡(2011) ¡

Table ¡7 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Periopera?ve ¡complica?ons ¡following ¡open ¡aneurysm ¡repair ¡ Cardiac ¡complica?ons ¡in ¡5.4% ¡of ¡pa?ents: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡arrythmia ¡3% ¡ ¡ ¡ ¡ ¡myocardial ¡infarc?on ¡1.4% ¡ ¡ ¡ ¡ ¡conges?ve ¡heart ¡failure ¡1% ¡ ¡ Pulmonary ¡complica?ons ¡in ¡4.2% ¡of ¡pa?ents ¡ ¡ ¡ ¡pneumonia ¡3% ¡ ¡ ¡ ¡adult ¡respiratory ¡distress ¡syndrome ¡1% ¡ ¡ ¡ ¡pulmonary ¡embolism ¡0.2% ¡ ¡ Renal ¡complica?ons ¡with ¡renal ¡insufficiency ¡in ¡1.7% ¡of ¡pa?ents ¡ Sepsis ¡in ¡0.7% ¡of ¡pa?ents ¡ Stroke ¡in ¡0.4% ¡of ¡pa?ents ¡ ¡ Local ¡complica?ons ¡were ¡observed ¡as: ¡ ¡ ¡Wound ¡complica?ons ¡in ¡3.3% ¡ ¡ ¡Intes?nal ¡obstruc?on ¡and ¡ischemia ¡in ¡2% ¡ ¡ ¡Retroperitoneal ¡bleeding ¡in ¡0.4% ¡ ¡ ¡Amputa?on ¡in ¡0.1% ¡

Endovasculaire ¡therapie ¡

• Steeds ¡meer ¡
• Minder ¡morbiditeit ¡
• Snelle ¡revalida?e ¡
• Low ¡profile ¡

¡

TECHNIQUE ¡endovascular ¡

• Endovascular ¡

¡Eur ¡J ¡Vasc ¡Endovasc ¡surg ¡(2011) ¡

Table ¡8 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Minimal ¡requirements ¡for ¡standard ¡commercially ¡available ¡endograZs ¡ Proximal ¡aor?c ¡neck ¡ Neck ¡diameter ¡>17mm, ¡<32mm ¡ Angle ¡between ¡the ¡suprarenal ¡aorta ¡and ¡the ¡juxtarenal ¡aorta ¡<60° ¡ Angle ¡between ¡the ¡juxtarenal ¡aorta ¡and ¡the ¡long ¡axis ¡of ¡the ¡aneurysm ¡sac ¡<60°-­‑90° ¡ Neck ¡length> ¡10mm; ¡ Neck ¡thrombus ¡covering ¡<50% ¡of ¡the ¡proximal ¡neck ¡circumference ¡ Neck ¡dilated ¡<3mm ¡within ¡10 ¡mm ¡of ¡the ¡most ¡caudal ¡renal ¡artery ¡ Focal ¡neck ¡enlargement ¡<3mm ¡within ¡15mm ¡from ¡the ¡most ¡caudal ¡renal ¡artery ¡ Neck ¡calcifica?on ¡<50% ¡of ¡the ¡proximal ¡neck ¡circumference ¡ ¡ ¡ Aor?c ¡bifurca?on ¡ Aor?c ¡bifurca?on ¡diameter ¡>20mm ¡in ¡case ¡of ¡a ¡bifurcated ¡graZ ¡ ¡ Iliac ¡artery ¡ Iliac ¡luminal ¡diameter ¡>7mm ¡ Angle ¡between ¡the ¡long ¡axis ¡of ¡the ¡aneurysm ¡and ¡the ¡iliac ¡axis ¡<60° ¡ Iliac ¡calcifica?on: ¡non ¡extensively ¡circumferen?al ¡ Iliac ¡neck ¡diameter ¡<22 ¡mm ¡ Iliac ¡neck ¡length ¡> ¡15mm ¡ ¡

ENDOVASCULAIR ¡AAA ¡REPAIR ¡IN ¡ZOL ¡ ¡

• Team:

¡-­‑ ¡vascular ¡surgeon ¡1-­‑2 ¡ ¡ ¡-­‑ ¡Dr. ¡Stockx ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡experienced ¡nurses ¡

• Hybrid ¡endovascular ¡suite ¡

¡

VesselNavigator ¡workflow ¡steps ¡

Intui?ve ¡and ¡easy ¡to ¡use ¡by ¡providing ¡step ¡by ¡step ¡workflow ¡guidance ¡

¡

Planning ¡

• Add ¡ring ¡

markers ¡

• Plan ¡op?mal ¡

angle ¡

¡

Registra?on ¡

• 2D-­‑3D: ¡bony ¡landmarks ¡
• 3D-­‑3D: ¡calcifica?ons ¡

¡

Live ¡Image ¡Guidance ¡

• Select ¡preferred ¡

visualiza?on ¡

• Follow ¡C-­‑arm ¡and ¡ ¡

table ¡movements ¡

¡

Segmenta?on ¡

• Select ¡

vasculature ¡of ¡ interest ¡

¡

Case: ¡Endovascular ¡repair ¡of ¡juxtarenal ¡ abdominal ¡aor?c ¡aneurysm ¡ ¡

• Easy ¡access ¡of ¡renals ¡and ¡SMA ¡

through ¡ring ¡markers ¡on ¡side ¡ branches ¡

• Straighvorward ¡assessment ¡of ¡

landing ¡zones ¡ 70 ¡yr ¡old ¡male ¡ ¡ ¡ Contrast ¡medium: ¡115 ¡ml ¡ ¡ Air ¡Kerma: ¡2165 ¡mGy ¡ Fluoro ¡?me: ¡57 ¡min ¡ Procedure ¡?me: ¡2:14 ¡hours ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ Courtesy ¡of ¡Prof. ¡Dr. ¡M. ¡Schermerhorn, ¡BIDMC, ¡Boston, ¡USA ¡

RESULTS ¡LAST ¡200 ¡cases ¡

• Endovascular ¡treatment ¡has ¡reduced ¡m&m ¡
• Mortality ¡30d ¡ ¡1% ¡

– 1 ¡iliac ¡rupture ¡ – 1 ¡cardial ¡

• Adjuvant ¡procedures ¡

– 4 ¡pt ¡renal ¡stents ¡ – 1 ¡aor?c ¡proximal ¡cuff ¡ – 1 ¡aor?c ¡proximal ¡stent ¡ – 2 ¡covered ¡iliac ¡stents ¡

• 15% ¡type ¡II ¡endoleak ¡

¡Eur ¡J ¡Vasc ¡Endovasc ¡surg ¡(2011) ¡

Table ¡9 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Classifica?on ¡for ¡endoleaks ¡and ¡endotension ¡

Endoleaks ¡(Type) ¡ Source ¡of ¡perigraN ¡flow ¡ I ¡ A ¡ B ¡ C ¡ ¡ II ¡ A ¡ B ¡ ¡ III ¡ A ¡ B ¡ ¡ IV ¡ ¡ Endoleaks ¡(Time ¡of ¡detec?on) ¡ ¡ ¡ Endotension ¡ ¡ Ayachment ¡site ¡ Proximal ¡end ¡of ¡the ¡stentgraZ ¡ Distal ¡end ¡of ¡the ¡stentgraZ ¡ Iliac ¡occluder ¡ ¡ Branch ¡leaks ¡without ¡ayachment ¡site ¡leaks ¡ Simple: ¡one ¡patent ¡branch ¡ Complex: ¡two ¡or ¡more ¡patent ¡branches ¡ ¡ StentgraZ ¡defect ¡ Junc?onal ¡leak ¡or ¡modular ¡disconnect ¡ Fabric ¡holes ¡ ¡ StentgraZ ¡fabric ¡porosity ¡<30 ¡days ¡aZer ¡placement ¡ ¡ Primary, ¡present ¡from ¡?me ¡of ¡EVAR ¡ Secondary, ¡appearing ¡aZer ¡prior ¡nega?ve ¡CTA* ¡ ¡ AAA ¡enlargement ¡with ¡increased ¡intrasac ¡ Pressure ¡aZer ¡EVAR ¡without ¡visualised ¡endoleak ¡on ¡delayed ¡contrast ¡CTA. ¡

* ¡CTA ¡ ¡Computed ¡tomographic ¡scan ¡with ¡delayed ¡imaging ¡

STRATEGY ¡CHANGES ¡

• Ruptured ¡aneurysm ¡(local ¡anesthesia) ¡
• Fenestrated ¡graZs ¡
• Lower ¡profile ¡endograZ ¡

DB ¡28/12/1935 ¡

• Ruptured ¡abdominal ¡aneurysm ¡
• -­‑> ¡EVAR ¡08/10/2014 ¡(Gore ¡excluder) ¡
• Local ¡anesthesia ¡with ¡seda?on ¡

¡

VM ¡17/06/1946 ¡

• 16-­‑07-­‑2013: ¡EVAR ¡(Gore ¡Excluder) ¡in ¡

connec?on ¡with ¡ruptured ¡AAA ¡with ¡aorto-­‑ caval ¡fistula, ¡cardiac ¡arrest ¡and ¡ decompensa?on ¡

• 26-­‑11-­‑2013: ¡Coiling ¡endoleak ¡type ¡II ¡

DH ¡11/03/1960 ¡

• Juxtarenal ¡aorta ¡dissec?on ¡with ¡aneurysmal ¡

dilata?on ¡ ¡

• -­‑> ¡FEVAR ¡

THORACIC ¡ENDOGRAFTS ¡10% ¡

Endovascular ¡less ¡complica?ons ¡ ¡ ¡

• TAA ¡
• Dissec?ons ¡
• Trauma?c ¡rupture ¡
• Perfora?ng ¡ulcers ¡

GV ¡19/07/1947 ¡

• Aorta ¡dissec?on ¡type ¡B ¡4/2007 ¡
• Aorta ¡descendens ¡aneurysm ¡
• 26/10/2015: ¡Caro?do-­‑subclavian ¡bypass ¡leZ ¡ ¡
• 28/10/2015: ¡TEVAR ¡
• 04/03/2016: ¡coiling ¡

TW ¡28/07/1943 ¡

• 18-­‑09-­‑2015: ¡Par?al ¡oesophagectomy ¡with ¡

intra-­‑thoracic ¡oesophagogastrostomy ¡through ¡ leZ ¡thoracofrenolaparotomy, ¡‎oesophageal ¡ carcinoma ¡pT3N1M0, ¡aZer ¡neo-­‑adjuvant ¡ chemoradiotherapy ¡(cispla?num-­‑5FU). ¡UZ ¡ Leuven ¡

• 15/10/2015 ¡massive ¡haematemesis ¡‎as ¡a ¡result ¡
• f ¡‎aorto-­‑oesophageal ¡fistula ¡-­‑> ¡TEVAR ¡

MK ¡07/12/1988 ¡

• Thoracic ¡aor?c ¡rupture ¡poly ¡trauma ¡also ¡

associated ¡femur ¡fracture ¡leZ ¡and ¡femur ¡head ¡ fracture ¡and ¡brachial ¡fracture ¡right ¡ankle ¡ fracture ¡right ¡pelvic ¡fracture ¡with ¡pelvic ¡ bleeding ¡

• -­‑> ¡TEVAR ¡