[PPT] - Congrs du GRCI 5 dcembre 2018 Dr David ATTIAS Centre Cardiologique PowerPoint Presentation

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Congrès du GRCI 5 décembre 2018 Dr David ATTIAS Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis

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Disclosures Dr David Attias

 Exposés scientifiques rémunérés : BMS, Boeringher-

Ingelheim, Servier, MSD, Abbott

 Board scientifique : Novartis, BMS  Proctoring: Abbott  Consulting: Highlife

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 Peu étudiée pendant des décennies (≠ valves aortique ou

mitrale)

 Atteinte évaluée sur le degré d’Insuffisance Tricuspide

(IT) ++ = pathologie la + fréquente affectant la VT

 Regain d’intérêt:

 Prévalence de l’IT (>1.5 millions de personnes aux USA)  Gravité potentielle  Nécessité d’une prise en charge adaptée / spécifique  Développement des traitements percutanés

Valve Tricuspide (VT): « la valve oubliée »

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Prevalence of TR : Tricusid regurgitation is a common finding

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Prevalence of TR in the General Population (The Framingham Heart Study)

None or trace Mild  Moderate 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation

Sing et al AJC 1999; 83: 897-902

3589 participants, 1696 men and 1893 women

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<40 40-49 50-59 60-69 70-83 5 10 15 20 25 30 % AGE (years)

Mild TR Moderate TR

Prevalence and severity increase with age

Sing AJC 1999; 83: 897-902

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None or mild Moderate Severe 10 20 30 40 50 60 70 80 %

Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation

Koelling Am Heart Journal 2002; 144: 524-9

Prevalence of TR in patients with LV dysfunction

1421 patients with LVEF < 35%

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Is Tricuspid Regurgitation Bad ?

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0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 SURVIVAL 200 400 600 800 1000 1200 1400

DAYS

P = 0.003

Koelling Am Heart Journal 2002; 144: 524-9

TR Grade and Survival in Patients with LV dysfunction

None or mild TR Moderate TR Severe TR

1421 patients with LVEF < 35% TR (and MR) independent predictor of mortality

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Nath JACC 2004; 43: 405-9

Severe TR is associated with a poor prognosis, independent of age, biventricular systolic function, RV size, and dilation of the inferior vena cava.

TR Grade and Survival

DAYS

No TR Moderate TR Severe TR

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 SURVIVAL 200 400 600 800 1000 1200 1400

P <0.001

Mild TR 5507 patients, echocardiography at Veterans Centers

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Groves PH et al. Br Heart J 1991

L’IT est associée à une morbi-mortalité importante

° des symptômes

Asthénie, anorexie, ascite, foie cardiaque, OMI

° des capacités fonctionnelles

Durée de l’effort , consommation d’oxygène 

FDR indépendant d’insuffisance cardiaque
FDR indépendant de décès

Ruel M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Henein MY et al. J Heart Valve Dis 2003

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Is TR Cause or Marker of impaired Prognosis?

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Clinical Situations

A. Severe isolated TR

1. Without previous left-sided surgery
2. After previous surgery
B. Left-sided surgery
1. Severe TR
2. Moderate TR
3. No or mild TR

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Tricuspid Flail – A Model of Isolated Severe Organic TR

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TRICUSPID FLAILS

Idiopathic 15% Other 3% Endocarditis 8% Degenerative 12% Traumatic iatrogenic 32% Traumatic non iatrogenic 30%

MITRAL FLAILS

Idiopathic 1% Degenerative 77% Endocarditis 20% Traumatic non iatrogenic 2%

ts

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IT traumatique

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IT sur endocardite

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Population

 60 patients  Mean age: 51 ± 26 years  Men: 62%  Right ventricular enlargement: 35 (58%)  Asymptomatic: 26 (43%)  Atrial fibrillation

 History: 40%  At presentation: 25%

Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

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Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

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Impact of TR on Outcome

Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

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20 40 60 80 100 1 2 3 4 5

Event (%) Years after diagnosis

Severe enlargement of right cavities Non-severe enlargement of right cavities 39±11 89±9 P < 0.01 HR: 1.76, p=0.02

Effect on outcomes

f right-sided chambers enlargement

Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

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Clinical Situations

A. Severe isolated TR

1. Without previous left-sided surgery
2. After previous surgery
B. Left-sided surgery
1. Severe TR
2. Moderate TR
3. No or mild TR

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« «

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Operative mortality 10% Predictive factors of post-op outcome

Age / Charlson
NYHA class III-IV
Right ventricular function

(46%) had previous left-sided valve surgery

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Predictive factors of post-op outcome

Hemoglobin
Renal function
Liver function
Right ventricle size
Residual TR

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Pronostic de la chirurgie tricuspide isolée

Toutes les chirurgies tricuspides isolées en France entre 2013 et 2014:
241 patients:
84 annuloplasties et 157 RVT
20% d’endocardite et 20% d’antécédent de chirurgie valvulaire du coeur gauche
Mortalité hospitalière: 10%
Complications majeures post-opératoire (décès, dialyse, ECMO): 19%
Déterminant de la mortalité hospitalière: Insuffisance cardiaque pré-op
Déterminants des complications majeures post-opératoire :

Présentation clinique et stade avancé de la maladie (Insuffisance cardiaque, atteinte hépatique, insuffisance rénale)

70% de survie à 1an, 62% de survie à 5ans

Dreyfus J et al. AJC, 2018

Patients adressés trop tard au chirurgien

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Clinical Situations

A. Severe isolated TR

1. Without previous left-sided surgery
2. After previous surgery
B. Left-sided surgery
1. Severe TR
2. Moderate TR
3. No or mild TR

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Does the treatment of left-sided disease cure the TR?

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TR Resolution post Mitral Valve Commissurotomy

 Resolution in 32%  Independent predictors:

– TR jet area before PBMV – Decrement of peak mitral

gradient after PBMV (=success of the procedure)

Trace or Mild TR Moderate TR Severe TR

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pre-PBMV Post-PBMV

%

SONG AHJ 2003; 145:371-6

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Corriger la valvulopathie du cœur gauche ne résout pas l’atteinte valvulaire du cœur droit

L’IT ne diminue pas après correction de la valvulopathie mitrale

chirurgie valvulaire mitrale isolée

Simon R et al. Circulation 1980

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Clinical Situations

A. Severe isolated TR

1. Without previous left-sided surgery
2. After previous surgery
B. Left-sided surgery
1. Severe TR
2. Moderate TR
3. No or mild TR

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TR after Mitral Valve Surgery

 174 patients with isolated

mitral valve surgery and TR grade ≤ 2/4

 1/3 third of non corrected

moderate TR developed severe TR

MATSUYAMA Ann Thor Surg 2003 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pre-op Fup: 8.2 y

%

Trace or Mild TR Moderate TR Severe TR N=17 N=11 N=28

Multivariate analysis identified preoperative 2+ TR, atrial fibrillation, and huge left atrium as statistically significant predictors for late TR after surgery.

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Clinical Situations

A. Severe isolated TR

1. Without previous left-sided surgery
2. After previous surgery
B. Left-sided surgery
1. Severe TR
2. Moderate TR
3. No or mild TR

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Could I feel safe in the absence

f TR?

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Development of TR late after Left-sided Valve Surgery

 163 patients with isolated

mitral valve repair (mainly degenerative MR) and TR grade < 2/4

 Fup at 5 years

49 patients with grade 3 or 4/4

1 2 3 4

TR grade

P< 0.001 2.1±1.0 0.4±0.5

DREYFUS Ann Thor Surg 2005

MVR MVR + TA

TR increased by more than two grades in 48% of the patients in patients treated by mitral valve repair alone

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7.7%

Determinants of late significant TR (grade 3+/4+)

Age
Female gender
AF
Post S-PAP
Rheumatic etiology

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How to better assess the risk

f occurrence of severe TR

after left-valve surgery?

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Shiran A and Sagie A, JACC 2009 Mascherbauer J et al. Eur Heart J. 2010

IT secondaire ou fonctionnelle

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Pas de mesure pré-opératoire standardisée
Chirurgie = « gold-standard »
Atriotomie droite systématique à visée diagnostique

chez tous les patients opérés de valvulopathie mitrale

Annuloplastie tricuspide
si diamètre MAXIMAL (« étiré ») de l’AT CHIRURGICAL 70mm
indépendamment - des mesures du diamètre de l’AT en ETT

et - du degré d’IT

Commissure antéro-septale Commissure antéro-postérieure

Dilatation AT = marqueur diagnostique + précoce

Dreyfus GD et al. Ann Thorac Surg 2005

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A Strategy Based on Annulus Diameter Measurement

< 70 mm ≥ 70 mm Isolated Mitral valve repair N=163 Mitral valve repair + tricuspid annuloplasty N=148

0.5 1 1.5 2 MVR MVR + TA

NYHA class

P< 0.001

1.1±0.3 1.6±0.8 DREYFUS Ann Thor Surg 2005 P=0.45 10

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Dreyfus GD et al. Ann Thorac Surg 2005

37% 0,7% 88%

311 patients ayant chirurgie de la VM

(65% dégénératifs, 11% rhumatismaux)

48% RVM + plastie tricuspide

 ° IT  ° capacités fonctionnelles

10

Dilatation AT = marqueur diagnostique + précoce

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Mesures de l’AT en ETT-2D

A4C la plus faisable (P<0,001)

PSGCD:76%, PSGPA:65%, A4C:92%, SC:73%

A4C la plus reproductible

(intra- et inter-observateur)

Mesures statistiquement différentes

entre les 4 incidences

Dreyfus J et al. Circulation CVI 2015

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Comparaison A4C et Grand Axe ETO-3D

Très bonne corrélation
Diamètre de l’AT GA ETO3D >> A4C
Sous-estimation systématique en A4C de 0.43 ± 0.35 cm

Dreyfus J et al. Circulation CVI 2015

4mm

r=0.84, p<0.0001

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SLIDE 52

Van de Veire et al. JTCVS 2011

Dilatation AT = marqueur diagnostique + précoce

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Age
Sexe féminin
Durée entre début de l’atteinte valvulaire mitrale et chirurgie
Valvulopathie mitrale rhumatismale

(atteinte organique associée)

Cardiopathie ischémique
OG dilatée
AC/FA
HTAP
Dilatation/dysfonction VD
Dilatation de l’anneau tricuspide

Facteurs prédictifs d’IT après correction d’une valvulopathie du cœur gauche

Ruel M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Song H et al. Circulation 2007 Kim HK et al. Circulation 2005 Matsuyama et al. Ann Thorac Surg 2003 Izumi C et al. J Heat Valve Dis 2002 Porter A et al. J Heart Valve Dis 1999 Ruel M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Porter A et al. J Heart Valve Dis 1999 Vincens JJ et al. Circulation 1995 Levine MJ et al. Circulation 1989 Dreyfus GD et al. Ann Thorac Surg 2005 Van de Veire et al. JTCVS 2011 Wang G et al. Surg today 2008 Matsunaga A et al. Circulation 2005 De Bonnis M et al Eur J Cardiothorac Surg 2008

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Au moment d’une chirurgie valvulaire du coeur gauche

Insuffisance tricuspide

Indications de chirurgie tricuspide (ESC 2017)

ET / OU Dilatation de l’anneau tricuspide

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Conclusion

 TR is a common finding  TR is associated with an increased long-term

morbidity and mortality

 Consider early surgery before the occurrence

 Chronic atrial fibrillation  Severe right ventricular enlargement and dysfunction  Intractable congestive heart failure with renal and liver

dysfunction

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 For patients undergoing left-sided valve

surgery:

TR does not always regress after correction of left-

sided disease and often progresses over time and negatively impacts the outcome

Need to consider systematically a concomitant

intervention on the tricuspid valve (repair or replacement) : severity of TR, tricuspid annulus dilation

Surgical tricuspid repair : simple, quick, not

associated with an increased mortaliy/morbidity

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Merci

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Moderate / Severe TR

No / mild TR

Tricuspid surgery in case of large annulus (≥ 40 mm)

But also for (?):

Mitral valve surgery
Rheumatic etiology
AF
High S-PAP
Significant right-sided

chambers enlargement

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Pronostic de la chirurgie tricuspide associée à la chirurgie mitrale