Disclosures I have nothing to disclose 2 1 3/12/16 - - PDF document

3/12/16 ¡ 1 ¡

San ¡Francisco, ¡March ¡12, ¡2016 ¡

Occupa7onal ¡rhini7s ¡

Andrea ¡Siracusa, ¡MD ¡ ¡

Professor ¡of ¡Occupa5onal ¡Medicine ¡(re5red) ¡ University ¡of ¡Perugia, ¡Italy ¡

¡ ¡

1 ¡

Disclosures

I have nothing to disclose

2 ¡

3/12/16 ¡ 2 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(1) ¡

• The ¡owner ¡of ¡a ¡small ¡family ¡bakery ¡decides ¡to ¡

employ ¡2 ¡young ¡adults ¡as ¡appren7ces ¡

• Exposure ¡to ¡agents ¡used ¡in ¡bread ¡making ¡may ¡

provoke ¡work-­‑related ¡respiratory ¡symptoms ¡

• A ¡number ¡of ¡sensi7zing ¡agents ¡(e.g., ¡flours ¡

and ¡α-­‑amylase) ¡and ¡irritants ¡(e.g., ¡chlorine) ¡ are ¡iden7fied ¡

• Exposure ¡to ¡these ¡agents ¡can ¡cause ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

work-­‑related ¡asthma ¡and ¡rhini7s ¡

3 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(2) ¡

The ¡occupa7onal ¡physicians ¡recommends ¡a ¡ medical ¡surveillance ¡program ¡including ¡ ¡

• a ¡baseline ¡assessment ¡(i.e., ¡clinical ¡history, ¡

skin ¡prick ¡tests ¡to ¡common ¡and ¡occupa7onal ¡ allergens, ¡and ¡lung ¡func7on ¡tests) ¡

• regular ¡follow-­‑up ¡visits, ¡more ¡frequent ¡in ¡the ¡

first ¡years ¡of ¡exposure ¡(6, ¡12, ¡18, ¡and ¡24 ¡ months) ¡

• environmental ¡control ¡measures ¡

4 ¡

3/12/16 ¡ 3 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(3) ¡

At ¡the ¡baseline ¡assessment ¡

• one ¡young ¡adult ¡is ¡found ¡to ¡be ¡atopic ¡and ¡suffering ¡

from ¡seasonal ¡rhinoconjun7vi7s ¡

• neither ¡of ¡the ¡2 ¡appren7ces ¡shows ¡sensi7za7on ¡to ¡
• ccupa7onal ¡allergens ¡by ¡skin ¡prick ¡tests ¡(SPT) ¡
• they ¡are ¡informed ¡about ¡occupa7onal ¡risks ¡and ¡

educate ¡to ¡recognize ¡and ¡report ¡early ¡the ¡onset ¡of ¡any ¡ work-­‑related ¡respiratory ¡symptom ¡to ¡the ¡physician ¡

¡

(baseline ¡medical ¡and ¡occupa5onal ¡history, ¡immunological ¡ tests, ¡surveillance ¡program) ¡

5 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(4) ¡

At ¡the ¡first ¡follow-­‑up ¡visit ¡(at ¡6 ¡months) ¡

• the ¡atopic ¡subject ¡reported ¡the ¡onset ¡of ¡nasal ¡
• bstruc7on ¡and ¡rhinorrhea ¡related ¡to ¡the ¡task ¡of ¡

pouring ¡out ¡flour ¡into ¡the ¡kneading ¡machine ¡

• skin ¡prick ¡tests ¡with ¡occupa7onal ¡allergens ¡show ¡a ¡

posi7ve ¡result ¡to ¡wheat ¡flour ¡

• occupa7onal ¡rhini7s ¡(OR) ¡due ¡to ¡flour ¡is ¡suspected ¡
• the ¡specific ¡inhala7on ¡challenge ¡(occupa7onal ¡

method) ¡confirms ¡the ¡diagnosis ¡of ¡allergic ¡OR ¡ ¡ (medical ¡& ¡occupa5onal ¡history, ¡inves5ga5on ¡& ¡diagnosis ¡ at ¡follow-­‑up) ¡ ¡

6 ¡

3/12/16 ¡ 4 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(5) ¡

The ¡appren7ce ¡with ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡ ¡

• is ¡prescribed ¡pharmacological ¡therapy ¡ ¡
• is ¡advised ¡to ¡avoid ¡the ¡task ¡of ¡pouring ¡flour ¡into ¡

the ¡kneading ¡machine ¡(reduc7on ¡of ¡exposure) ¡ Ven7la7on ¡at ¡the ¡workplace ¡is ¡improved ¡by ¡ installing ¡and ¡upgrading ¡extractor ¡fans ¡in ¡strategic ¡ points ¡

¡ (management, ¡i.e., ¡environmental ¡control ¡and ¡avoidance, ¡ pharmacotherapy) ¡

7 ¡

Workplace ¡scenarios ¡(6) ¡

• At ¡12, ¡18, ¡and ¡24 ¡months ¡of ¡follow-­‑up ¡visits, ¡

the ¡appren7ce ¡with ¡OR ¡reports ¡only ¡

• ccasional ¡rhini7s ¡symptoms ¡but ¡no ¡lower ¡

airway ¡symptoms ¡when ¡accidentally ¡exposed ¡ to ¡wheat ¡flour ¡

• Lung ¡func7on ¡tests ¡and ¡nonspecific ¡challenge ¡

with ¡methacholine ¡are ¡within ¡normal ¡limits ¡

• The ¡other ¡appren7ce ¡remain ¡asymptoma7c ¡

(medical ¡& ¡occupa5onal ¡history, ¡lung ¡func5on ¡and ¡ bronchial ¡challenge ¡tests ¡at ¡follow-­‑up, ¡checking ¡the ¡ results ¡of ¡preven5ve ¡interven5ons) ¡

8 ¡

3/12/16 ¡ 5 ¡

9 ¡

Review ¡of ¡87 ¡prevalence ¡studies ¡on ¡occupa7onal ¡ asthma ¡and ¡rhini7s. ¡ Up ¡to ¡2000, ¡how ¡o^en ¡was ¡“rhini7s” ¡found ¡in ¡the ¡7tle? ¡

High m.w. agents

Yes 6,8% No 93,2%

Low m.w. agents

Yes 14,3% No 85,7%

10 ¡

3/12/16 ¡ 6 ¡

Introduc7on ¡

The ¡nasal ¡passage ¡serves ¡several ¡cri7cal ¡func7ons ¡

ü it ¡is ¡the ¡first ¡of ¡the ¡respiratory ¡mucosa ¡to ¡encounter ¡inhaled ¡

par7cles, ¡gases, ¡vapors ¡and ¡fumes ¡

ü it ¡warms ¡and ¡humidifies ¡inhaled ¡air ¡and ¡filters ¡large ¡par7cles, ¡

including ¡many ¡allergens ¡

ü it ¡is ¡the ¡primary ¡absorp7ve ¡surface ¡for ¡water-­‑soluble ¡gases, ¡

such ¡as ¡sulfur ¡dioxide ¡

ü it ¡removes ¡substan7al ¡quan77es ¡of ¡less ¡soluble ¡gases, ¡such ¡as ¡

• zone ¡

ü when ¡is ¡obstructed, ¡it ¡may ¡results ¡in ¡a ¡change ¡from ¡nasal ¡to ¡

• ral ¡respira7on ¡
• loss ¡of ¡the ¡filtering ¡func7on ¡of ¡the ¡nose ¡
• increased ¡risk ¡to ¡the ¡lower ¡airway ¡and ¡the ¡lungs ¡

11 ¡

The ¡nose ¡and ¡work ¡

ü Defini7on ¡and ¡classifica7on ¡ ü Causal ¡agents ¡ ü Epidemiology ¡ ü Rela7onship ¡with ¡occupa7onal ¡asthma ¡ ü Inves7ga7on ¡and ¡diagnos7c ¡approach ¡ ü Management ¡ ü Preven7on ¡

12 ¡

3/12/16 ¡ 7 ¡

Occupa7onal ¡rhini7s ¡-­‑ ¡Defini7on ¡ ¡

Inflammatory ¡disease ¡of ¡the ¡nose ¡characterized ¡by ¡ v intermieent ¡or ¡persistent ¡symptoms ¡(i.e., ¡nasal ¡conges7on, ¡ sneezing, ¡rhinorrhea, ¡itching) ¡ and/or ¡ v variable ¡nasal ¡airflow ¡limita2on ¡and/or ¡hypersecre2on ¡due ¡to ¡ causes ¡and ¡condi+ons ¡a,ributable ¡to ¡a ¡par+cular ¡work ¡ environment ¡and ¡not ¡to ¡s7muli ¡encountered ¡outside ¡the ¡ workplace ¡

(EAACI ¡Posi7on ¡paper ¡on ¡OR, ¡2008) ¡

13 ¡ 14 ¡

3/12/16 ¡ 8 ¡

Parallel ¡classifica7on ¡of ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡and ¡asthma ¡

← ¡April ¡18, ¡1906 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡at ¡5.12 ¡AM ¡ September ¡26, ¡1997, ¡ at ¡11.42 ¡AM ¡ ¡ ¡ ¡ ¡→ ¡

15 ¡

Work-­‑related ¡chronic ¡rhinosinusi7s ¡

• Recent ¡studies ¡provide ¡evidence ¡that ¡occupa7onal ¡

exposure ¡may ¡be ¡involved ¡in ¡more ¡severe ¡forms ¡of ¡ chronic ¡rhinosinusi7s ¡

• Exposure ¡at ¡work ¡appear ¡to ¡be ¡a ¡risk ¡factor ¡for ¡the ¡
• ccurrence, ¡recurrence ¡and ¡persistence ¡of ¡chronic ¡

rhinosinusi7s ¡

(RG ¡Van ¡Wijk, ¡EAACI ¡Global ¡Atlas ¡of ¡Allergic ¡Rhini5s ¡and ¡Chronic ¡Rhinosinusi5s, ¡2015) ¡

16 ¡

3/12/16 ¡ 9 ¡

17 ¡

Non-­‑IgE-­‑mediated ¡and ¡irritant-­‑induced ¡

• ccupa7onal ¡rhini7s ¡(2011-­‑2012) ¡

Occupa+on ¡ Agents ¡ Nail ¡technicians ¡ Acrylates ¡ Hairdressers ¡ Persulfates ¡ Cleaners ¡& ¡Healthcare ¡workers ¡ EDTA, ¡detergent ¡enzymes ¡ Farmers ¡ Paraquat ¡ Pool ¡lifeguards ¡ Chlorine ¡ Pepper ¡mill ¡workers ¡ Capsaicin ¡ Restaurants, ¡shopping ¡mall ¡& ¡ hotel ¡employees ¡ Second-­‑hand ¡smoke ¡

Modified ¡from ¡Siracusa ¡A, ¡FolleT ¡I ¡& ¡Moscato ¡G. ¡Non-­‑IgE-­‑mediated ¡and ¡irritant-­‑ induced ¡work-­‑related ¡rhini5s. ¡Curr ¡Opin ¡Allergy ¡Clin ¡Immunol ¡2013;13:159-­‑166. ¡

18 ¡

3/12/16 ¡ 10 ¡

¡ ¡(2007-­‑2008) ¡

Modified ¡from ¡Moscato ¡G ¡and ¡Siracusa ¡A. ¡Rhini5s ¡guidelines ¡and ¡implica5ons ¡for ¡

• ccupa5onal ¡rhini5s. ¡Curr ¡Opin ¡Allergy ¡Clin ¡Immunol ¡2009;9:110-­‑155. ¡

19 ¡ 20 ¡

3/12/16 ¡ 11 ¡

Prevalence ¡of ¡occupa7onal ¡asthma ¡(OA) ¡and ¡rhini7s ¡(OR) ¡

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

OA OR OA OR OA OR

Prevalence % (Siracusa et al., 2000)

Isocyanates Anhydrides Chemicals

Low-­‑molecular ¡weight ¡agents ¡

10 20 30 40 50 OA OR OA OR OA OR

Laboratory animals Flour, grain dust Latex

High-­‑molecular ¡weight ¡agents ¡

21 ¡

Incidence rates for laboratory animal allergy symptoms

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4-6 1-3 7-9 10-13

Incidence/100 person-years Follow-up (years)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18-27 28-37 38-47 48-67

Age (years)

(Elliott, OEM 2005;62:766-71) 7.3 2.3 0.2 0.4 9.2 2.9 1.3 1.7

22 ¡

3/12/16 ¡ 12 ¡ (FolleT ¡et ¡al., ¡2008) ¡

23 ¡

Poten7al ¡determinants ¡of ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡

§ Exposure is associated with sensitization to several low m.w. compounds * Atopy is associated with sensitization to several high m.w. compounds # Smoking is associated with sensitization to high and low m.w. comp. in a few cases

Agents High m.w. Low m.w. Exposure Yes No§ Atopy ?* No Smoking No# No#

24 ¡

3/12/16 ¡ 13 ¡ Smoking and Occupational Asthma (OA) or Occupational Rhinitis (OR) - Review of 38 studies

Association between smoking and OA or OR Yes No Results not given Association between smoking and OA

• N. of studies (%)

6 (16) 18 (47) 14 (37) Association between smoking and OR

• N. of studies (%)

0 (0) 7 (29) 17 (71)

(Siracusa et al, 2006) 25 ¡

Occupa7onal ¡rhini7s ¡(OR) ¡ ¡ ¡ Rela7onship ¡with ¡occupa7onal ¡asthma ¡(OA) ¡

v A ¡majority ¡of ¡pa7ents ¡diagnosed ¡with ¡OA ¡also ¡suffer ¡

from ¡OR, ¡which ¡most ¡o^en ¡precedes ¡the ¡ development ¡of ¡OA ¡

v OR ¡is ¡associated ¡with ¡an ¡increased ¡risk ¡of ¡OA ¡ v OR ¡may ¡increase ¡OA ¡severity ¡

¡ ¡

(EAACI ¡Posi7on ¡paper ¡on ¡OR, ¡2008) ¡

26 ¡

3/12/16 ¡ 14 ¡

(G ¡Moscato ¡et ¡al, ¡in ¡print) ¡

27 ¡

Inves7ga7on ¡and ¡diagnos7c ¡approach ¡ ¡ Limits ¡of ¡medical ¡history ¡in ¡the ¡diagnosis ¡of ¡ ¡ OR ¡(and ¡OA) ¡

Clinical ¡history ¡

ü the ¡clinical ¡presenta7on ¡of ¡OR ¡is ¡nonspecific ¡ ü risk ¡of ¡over-­‑es7ma7on ¡of ¡the ¡true ¡frequency ¡

• f ¡OR ¡(informa5on ¡bias, ¡i.e., ¡workers ¡know ¡they ¡are ¡

exposed ¡to ¡substances ¡dangerous ¡for ¡their ¡nose) ¡

28 ¡

3/12/16 ¡ 15 ¡

Inves7ga7on ¡and ¡diagnos7c ¡approach ¡ Objec7ve ¡methods ¡

Ø Anterior ¡rhinoscopy ¡

à visualiza7on ¡of ¡the ¡nasal ¡mucosa ¡ ¡

¡but ¡

à no ¡quan7ta7ve ¡assessment ¡of ¡nasal ¡changes ¡

Ø Specific ¡skin ¡prick ¡tests ¡

à may ¡not ¡be ¡indica7ve ¡of ¡clinical ¡disease ¡ à many ¡substances ¡are ¡not ¡available ¡as ¡extracts ¡for ¡SPTs ¡

Ø Specific ¡nasal ¡challenge ¡

à in ¡a ¡laboratory ¡sekng ¡ à at ¡the ¡workplace ¡

¡

¡

29 ¡

Management ¡of ¡OR ¡

Two ¡objec7ves ¡

v

Minimizing ¡nasal ¡symptoms ¡and ¡their ¡ impact ¡on ¡the ¡workers' ¡well-­‑being ¡

v

Preven7ng ¡the ¡development ¡of ¡OA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Therapeu7c ¡op7ons ¡

v

Environmental ¡interven7ons ¡

v

Pharmacotherapy ¡

30 ¡

3/12/16 ¡ 16 ¡

Preven7on ¡

Primary ¡preven7on ¡

Ø

controlling ¡exposure ¡at ¡the ¡workplace ¡

Ø

iden7fica7on ¡of ¡the ¡suscep7ble ¡workers ¡? ¡ ¡ Secondary ¡preven7on ¡

Ø

surveillance ¡of ¡individuals ¡at ¡risk ¡in ¡the ¡very ¡ first ¡years ¡of ¡exposure ¡

31 ¡

Key ¡points ¡(1) ¡

Ø Sensitizers (high & low molecular weight allergens)

and irritants may lead to occupational rhinitis (OR)

Ø OR is 2-4 times more common than occupational

asthma (OA)

Ø the level of exposure is the most important

determinant of OR

Ø a majority of patients diagnosed with OA also

suffer from OR, which often precedes the development of OA

Ø clinical history has a low specificity Ø skin prick tests are sensitive but not specific Ø nasal provocation challenges should be

recommended

32 ¡

3/12/16 ¡ 17 ¡

Key ¡points ¡(2) ¡

Ø complete avoidance of exposure should be

recommended

Ø reduction of exposure with relevant

pharmacotherapy may be considered an alternative approach

Ø primary prevention strategies should focus on

reducing exposure to sensitizing agents

Ø surveillance of workers should focus on the first

2-5 years after entering exposure

Ø the possibility of occupational asthma should be

carefully evaluated in all workers with occupational rhinitis

33 ¡

Three ¡mul7ple ¡choice ¡ques7ons ¡

34 ¡

3/12/16 ¡ 18 ¡

In ¡bakers ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡is ¡associated ¡with ¡ exposure ¡to ¡agents ¡used ¡in ¡bread ¡making. ¡Which ¡

• f ¡the ¡following ¡agents ¡has ¡been ¡associated ¡with ¡
• ccupa7onal ¡rhini7s ¡in ¡bakers? ¡
• A. Lipase ¡
• B. α-­‑amylase ¡
• C. Protease ¡
• D. Persulfates ¡

35 ¡

Please ¡indicate ¡in ¡the ¡following ¡statements ¡ which ¡you ¡consider ¡correct. ¡Suggested ¡measures ¡

• f ¡primary ¡preven7on ¡that ¡are ¡effec7ve ¡in ¡

preven7ng ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡include: ¡

• A. Surveillance ¡of ¡workers ¡at ¡risk ¡
• B. Detec7on ¡of ¡sensi7za7on ¡to ¡occupa7onal ¡

agents ¡

• C. Inves7ga7on ¡of ¡possible ¡asthma ¡in ¡workers ¡

with ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡

• D. Reducing/elimina7ng ¡workplace ¡exposure ¡ ¡

36 ¡

3/12/16 ¡ 19 ¡

Which ¡of ¡the ¡following ¡determinants ¡has ¡been ¡ associated ¡with ¡occupa7onal ¡rhini7s ¡due ¡to ¡ high-­‑molecular ¡weight ¡agents? ¡

• A. Atopy ¡
• B. Smoking ¡
• C. Level ¡of ¡exposure ¡
• D. Family ¡history ¡of ¡rhinoconjunc7vi7s ¡

37 ¡ 38 ¡