In che paziente oggi preferisco usare i NAO Walter Ageno - - PowerPoint PPT Presentation

In ¡che ¡paziente ¡oggi ¡preferisco ¡ usare ¡i ¡NAO ¡

Walter ¡Ageno ¡ Degenza ¡Breve ¡Internis:ca ¡e ¡Centro ¡Trombosi ¡ Dipar:mento ¡di ¡Medicina ¡Clinica ¡e ¡Sperimentale ¡ Università ¡dell’Insubria ¡ Varese ¡

AFuali ¡indicazioni ¡ai ¡farmaci ¡ an:coagulan: ¡orali ¡direG ¡

• Prevenzione ¡dell’ictus ¡nei ¡pazien: ¡con ¡

fibrillazione ¡atriale ¡non ¡valvolare ¡(tuG) ¡

• Sindromi ¡coronariche ¡acute ¡(rivaroxaban) ¡
• Prevenzione ¡del ¡tromboembolismo ¡venoso ¡in ¡

pazien: ¡soFopos: ¡a ¡chirurgia ¡protesica ¡di ¡anca ¡e ¡ ginocchio ¡(apixaban, ¡dabigatran, ¡rivaroxaban) ¡

• Terapia ¡acuta ¡e ¡prevenzione ¡secondaria ¡di ¡TVP ¡ed ¡

embolia ¡polmonare ¡(tuG) ¡

Indicazioni ¡in ¡corso ¡di ¡studio ¡ ¡ ¡(e ¡non ¡rimborsabili) ¡ ¡

• Prevenzione ¡secondaria ¡dopo ¡ictus ¡

criptogenico ¡ ¡

• Prevenzione ¡primaria ¡nello ¡scompenso ¡

cardiaco ¡ ¡

• Prevenzione ¡secondaria ¡del ¡cardioembolismo ¡

nella ¡cardiopa:a ¡dilata:va ¡

• Terapia ¡dell’arteriopa:a ¡periferica ¡

¡

ESC update guidelines for AF

ESC = European Society of Cardiology Camm J et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47

Evolu:on ¡in ¡baseline ¡treatment ¡for ¡pa:ents ¡ enrolled ¡in ¡sequen:al ¡cohorts ¡of ¡GARFIELD-­‑AF ¡

4,2 13,8 26,3 37,2 43,1

20 40 60 80 100 Cohort 1 Cohort 2 Cohort 3 Cohort 4 Cohort 5 Proportion of patients on treatment, %

VKA±AP FXA/DTI±AP AP None

57.4% 71.8%

2010–2011 2011–2013 2013–2014 2014–2015 2015–2016 Cohorts 1–5, N=51,270

How ¡are ¡low ¡and ¡high ¡risk ¡AF ¡pa3ents ¡managed ¡in ¡prac3ce? ¡

• Contrary ¡to ¡interna:onal ¡guideline ¡recommenda:ons, ¡

– 28% ¡high-­‑risk ¡pa:ents ¡(CHA2DS2-­‑VASc ¡≥2) ¡are ¡not ¡an:coagulated ¡ ¡

1 ≥2 CHA2DS2-VASc 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (n=352) (n=1336) (n=9027) Proportion of patients, %

– 51% of very low-risk patients (CHA2DS2-VASc 0) are anticoagulated

VKA ± AP NOAC ± AP

Camm AJ et al. Heart 2016 (in press)

AVERROES: ¡efficacy ¡and ¡safety ¡results ¡

Stroke ¡or ¡ ¡ systemic ¡embolism ¡ Major ¡bleeding ¡

Connolly ¡et ¡al ¡NEJM ¡2011 ¡

3.7% ¡ 1.6% ¡ 1.4% ¡ 1.2% ¡

* ¡Significant ¡interac-on ¡p<0.001 ¡for ¡both ¡dabigatran ¡doses ¡

Apixaban ¡

HR ¡(95% ¡CI) ¡

Stroke ¡ ¡

• r ¡SE ¡

Major ¡ ¡ bleeding ¡ Favours ¡ ¡ warfarin ¡ Favours ¡ apixaban ¡

Efficacia ¡e ¡sicurezza ¡degli ¡an:coagulan: ¡orali ¡ direG ¡vs ¡warfarin ¡per ¡gruppi ¡di ¡età ¡

Adapted ¡from ¡Capranzano ¡et ¡al. ¡Expert ¡Rev ¡Cardiovasc ¡Ther ¡2013;11:959-­‑73 ¡

Dabigatran ¡ ¡ 110 ¡mg ¡

Favours ¡ ¡ warfarin ¡ Favours ¡ dabigatran ¡ 110mg ¡

Dabigatran ¡ ¡ 150 ¡mg ¡

Favours ¡ ¡ warfarin ¡ Favours ¡ dabigatran ¡ 150mg ¡

Rivaroxaban ¡

Favours ¡ ¡ warfarin ¡ Favours ¡ rivaroxaban ¡

Age ¡≥ ¡75 ¡y ¡

Stroke ¡ ¡

• r ¡SE ¡

Major ¡ ¡ bleeding ¡ y, ¡years; ¡NA, ¡not ¡applicable ¡

Age ¡<75 ¡y ¡

HR ¡(95% ¡CI) ¡ HR ¡(95% ¡CI) ¡ HR ¡(95% ¡CI) ¡ 1.56 ¡vs ¡2.19 ¡(65–<75 ¡y) ¡ 1.00 ¡vs ¡0.86 ¡(<65 ¡y) ¡ HR: ¡NA ¡ 1.89 ¡vs ¡2.82 ¡(65–<75 ¡y) ¡ 1.17 ¡vs ¡1.51 ¡(<65 ¡y) ¡ HR: ¡NA ¡ 0.71 ¡(0.48–0.99) ¡ 0.63 ¡(0.48–0.82) ¡ 0.88 ¡(0.66–1.17) ¡ 1.01 ¡(0.83–1.23)* ¡ 0.93 ¡(0.70–1.22) ¡ 0.62 ¡(0.50–0.77)* ¡ 0.67 ¡(0.49–0.90) ¡ 1.18 ¡(0.98–1.42)* ¡ 0.63 ¡(0.46–0.86) ¡ 0.70 ¡(0.57–0.86)* ¡ 0.80 ¡(0.63–1.02) ¡ 1.11 ¡(0.92–1.34) ¡ 0.95 ¡(0.76–1.19) ¡ 0.96 ¡(0.78–1.19) ¡

Non ¡esistono ¡studi ¡ ¡head-­‑to-­‑head ¡e ¡confron: ¡direG ¡non ¡sono ¡aFuabili ¡

Age ¡≥ ¡80 ¡years† ¡

www.fda.gov Last accessed November 2014

†approximately ¡17% ¡of ¡overall ¡popula:on ¡

Edoxaban: ¡Efficacy ¡and ¡safety ¡in ¡elderly ¡ pa:ents ¡(≥80 ¡years) ¡ ¡

An:coagulan: ¡orali ¡direG ¡nella ¡ fibrillazione ¡atriale ¡non ¡valvolare ¡

• Sì: ¡ ¡

– Nei ¡pazien: ¡mai ¡traFa: ¡(sopraFuFo ¡anziani?) ¡ – nei ¡pazien: ¡in ¡terapia ¡dicumarolica ¡con ¡controllo ¡INR ¡ inadeguato ¡(salvo ¡pazien: ¡con ¡chiari ¡problemi ¡di ¡ aderenza) ¡ ¡

• No: ¡

– Nei ¡pazien: ¡con ¡controindicazioni ¡specifiche ¡(incluse ¡ insufficienza ¡renale ¡stadio ¡IV, ¡insufficienza ¡epa:ca) ¡ – Nei ¡pazien: ¡con ¡recente/pregressa ¡emorragia ¡ diges:va ¡(?) ¡ – Nei ¡pazien: ¡in ¡terapia ¡dicumarolica ¡ben ¡condoFa ¡ (salvo ¡richiesta ¡del ¡paziente?) ¡

¡

ACCP ¡2016 ¡Treatment ¡of ¡VTE ¡

• Adapted ¡from ¡ACCP ¡guidelines. ¡Kearon ¡C ¡et ¡al. ¡Chest ¡2016 ¡

In ¡pa:ents ¡with ¡DVT ¡of ¡the ¡leg ¡or ¡PE ¡we ¡suggest ¡ ¡ ¡ dabigatran, ¡rivaroxaban, ¡apixaban, ¡or ¡edoxaban ¡ ¡ ¡

• ver ¡ ¡

¡ vitamin ¡K ¡antagonists ¡(Grade ¡2B) ¡

An:coagulan: ¡orali ¡direG ¡nel ¡ tromboembolismo ¡venoso ¡

• Sì: ¡ ¡

– In ¡(quasi) ¡tuG ¡i ¡pazien: ¡ ¡

• No: ¡

– Nei ¡pazien: ¡con ¡controindicazioni ¡specifiche ¡(incluse ¡ insufficienza ¡renale ¡IV ¡stadio, ¡insufficienza ¡epa:ca) ¡ – Nei ¡pazien: ¡con ¡recente/pregressa ¡emorragia ¡ diges:va ¡(?) ¡ – In ¡alcuni ¡par:colari ¡soFogruppi ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Clinical ¡outcomes ¡in ¡VTE ¡trials ¡ in ¡pa:ents ¡aged ¡≥ ¡75 ¡years ¡

van ¡Es ¡et ¡al ¡Blood ¡2014 ¡

Clinical ¡outcomes ¡in ¡VTE ¡trials ¡ in ¡pa:ents ¡with ¡moderate ¡renal ¡failure ¡

van ¡Es ¡et ¡al ¡Blood ¡2014 ¡

XALIA: ¡Baseline ¡Demographics ¡and ¡Clinical ¡ Characteris:cs ¡ ¡

Rivaroxaban (n=2619) Standard anticoagulation (n=2149) Age, ¡years, ¡mean ¡(SD) ¡ 57.3 ¡(16.7) ¡ 63.0 ¡(16.9) ¡ <60 ¡years, ¡n ¡(%) ¡ 1366 ¡(52.2) ¡ 824 ¡(38.8) ¡ ≥60 ¡years, ¡n ¡(%) ¡ 1253 ¡(47.8) ¡ 1325 ¡(61.7) ¡ Male ¡sex, ¡n ¡(%) ¡ 1428 ¡(54.5) ¡ 1116 ¡(51.9) ¡ Weight, ¡kg, ¡mean ¡(SD) ¡ ¡ 82.4 ¡(18.0) ¡ 80.6 ¡(18.0) ¡ BMI, ¡kg/m2, ¡mean ¡(SD) ¡ 28.0 ¡(5.2) ¡ 28.4 ¡(6.9) ¡ Index ¡diagnosis, ¡n ¡(%) ¡ DVT ¡without ¡PE ¡ 2399 ¡(91.6) ¡ 1894 ¡(88.1) ¡ DVT ¡with ¡PE ¡ 220 ¡(8.4) ¡ 255 ¡(11.9) ¡

Ageno ¡W ¡et ¡al ¡Lancet ¡Haematol ¡2015 ¡ ¡

XALIA: ¡Baseline ¡Demographics ¡and ¡Clinical ¡ Characteris:cs ¡(2) ¡

Rivaroxaban (n=2619) Standard anticoagulation (n=2149) First ¡available ¡CrCl, ¡n ¡(%) ¡ ≥80 ¡ml/min ¡ 1125 ¡(43.0) ¡ 797 ¡(37.1) ¡ ≥50–<80 ¡ml/min ¡ 419 ¡(16.0) ¡ 398 ¡(18.5) ¡ ≥30–<50 ¡ml/min ¡ 88 ¡(3.4) ¡ 157 ¡(7.3) ¡ <30 ¡ml/min ¡ 13 ¡(0.5) ¡ 61 ¡(2.8) ¡ Not ¡recorded ¡ 974 ¡(37.2) ¡ 736 ¡(34.2) ¡ Previous ¡VTE, ¡n ¡(%) ¡ 630 ¡(24.1) ¡ 481 ¡(22.4) ¡ Previous ¡major ¡bleeding ¡ episode, ¡n ¡(%) ¡ 37 ¡(1.4) ¡ 64 ¡(3.0) ¡ Ac:ve ¡cancer, ¡n ¡(%) ¡ 146 ¡(5.6) ¡ 411 ¡(19.1) ¡ Thrombophilia, n (%) 157 (6.0) 112 (5.2)

Ageno ¡W ¡et ¡al ¡Lancet ¡Haematol ¡2015 ¡ ¡

Treatment-­‑Emergent ¡Major ¡Bleeding ¡ Across ¡Subgroups ¡

Rivaroxaban Standard anticoagulation HR (95% CI) n/N (%) n/N (%) All patients 19/2505 (0.8) 43/2010 (2.1) Age <60 years 8/1286 (0.6) 11/785 (1.4) ≥60 years 11/1219 (0.9) 32/1225 (2.6) Weight ≤70 kg 7/522 (1.3) 14/495 (2.8) >70–<90 kg 3/843 (0.4) 14/663 (2.1) ≥90 kg 6/599 (1.0) 12/482 (2.5) Active cancer at baseline Yes 2/144 (1.4) 13/338 (3.8) No 17/2361 (0.7) 30/1672 (1.8) First available CrCl <50 ml/min 3/98 (3.1) 9/194 (4.6) ≥50–<80 ml/min 3/410 (0.7) 10/366 (2.7) ≥80 ml/min 12/1047 (1.1) 16/757 (2.1) Note: ¡some ¡demographic ¡parameters ¡have ¡data ¡missing ¡ Propensity ¡score-­‑adjusted ¡popula:on ¡ Favours ¡ rivaroxaban ¡ Favours ¡ ¡ standard ¡ an:coagula:on ¡ Ageno ¡W ¡et ¡al ¡Lancet ¡Haematol ¡2015 ¡ ¡

Recurrent ¡Venous ¡Thromboembolism ¡ Across ¡Subgroups ¡

Rivaroxaban Standard anticoagulation HR (95% CI) n/N (%) n/N (%) All patients 36/2505 (1.4) 47/2010 (2.3) Age <60 years 17/1286 (1.3) 16/785 (2.0) ≥60 years 19/1219 (1.6) 31/1225 (2.5) Weight ≤70 kg 8/522 (1.5) 13/495 (2.6) >70–<90 kg 8/843 (0.9) 18/663 (2.7) ≥90 kg 11/599 (1.8) 12/482 (2.5) Active cancer at baseline Yes 5/144 (3.5) 14/338 (4.1) No 31/2361 (1.3) 33/1672 (2.0) First available CrCl <50 ml/min* 1/98 (1.0) 3/194 (1.5) ≥50–<80 ml/min 6/410 (1.5) 11/366 (3.0) ≥80 ml/min 20/1047 (1.9) 21/757 (2.8) Note: ¡some ¡demographic ¡parameters ¡have ¡data ¡missing; ¡ ¡ * ¡HR ¡not ¡calculated ¡because ¡of ¡too ¡few ¡events ¡ Propensity ¡score-­‑adjusted ¡popula:on ¡ Favours rivaroxaban Favours standard anticoagulation Ageno ¡W ¡et ¡al ¡Lancet ¡Haematol ¡2015 ¡ ¡

ACCP ¡2016 ¡Treatment ¡of ¡VTE ¡ ¡ in ¡Cancer ¡Pa:ents ¡

2016 ¡

12 ¡months ¡of ¡treatment ¡ ¡or ¡shorter ¡(inten:on ¡for ¡at ¡least ¡6 ¡months) ¡~ ¡mi:ga:ng ¡ factors ¡in ¡subject’s ¡clinical ¡status ¡ Efficacy ¡and ¡safety ¡data ¡will ¡need ¡to ¡be ¡collected ¡during ¡the ¡en:re ¡12 ¡month ¡study ¡ period ¡

The ¡Hokusai ¡VTE ¡Cancer ¡study ¡ ¡

Objec:vely ¡confirmed ¡VTE ¡ Strauified ¡randomiza:on ¡for ¡

• Bleeding ¡Risk ¡
• Dose ¡adjustment ¡

PROBE ¡design ¡ N: ¡~1000 ¡ R ¡ N: ¡~500 ¡ N: ¡~500 ¡ Day ¡5 ¡ Day ¡30 ¡ Day ¡0 ¡ Month ¡12 ¡ Dalteparin ¡200 ¡IU/kg ¡ Dalteparin ¡150 ¡IU/kg ¡ LMWH ¡ Edoxaban ¡60 ¡mg ¡QD* ¡

PE ¡risk ¡stra:fica:on ¡ ¡

Konstan:nides ¡S, ¡Eur ¡Heart ¡J ¡2014 ¡

Hokusai ¡study: ¡Subgroup ¡analysis ¡in ¡PE ¡pa:ents ¡ ¡ with ¡NT-­‑proBNP ¡≥500 ¡pg/mL ¡

30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Days from Randomization

2 4 6 8

Recurrent VTE (%)

Heparin/Warfarin Heparin/Edoxaban

3.0% ¡ 5.9% ¡ HR ¡0.50; ¡95 ¡CI ¡0.27-­‑0.95 ¡

Quando ¡non ¡impiego ¡gli ¡an:coagulan: ¡

• rali ¡direG? ¡
• Insufficienza ¡renale ¡stadio ¡IV ¡– ¡V ¡
• Cirrosi ¡o ¡epa:te ¡acuta ¡
• Neoplasia ¡aGva ¡in ¡CHT ¡
• Bambini ¡(al ¡di ¡fuori ¡di ¡protocolli ¡di ¡studio) ¡
• Donne ¡in ¡gravidanza/puerperio ¡
• Trombosi ¡in ¡sedi ¡venose ¡inusuali ¡(al ¡di ¡fuori ¡

di ¡protocolli ¡di ¡studio) ¡

• Embolia ¡polmonare ¡a ¡rischio ¡elevato ¡

(successivamente?) ¡