Katherine Julian, MD Professor of Clinical Medicine, UCSF - - PDF document

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Katherine ¡Julian, ¡MD ¡ Professor ¡of ¡Clinical ¡Medicine, ¡UCSF ¡ April ¡5, ¡2015 ¡

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Vaccines ¡Generally ¡Available ¡in ¡the ¡ U.S. ¡

— Tetanus ¡ — Diptheria ¡ — Pertussis ¡ — Measles ¡ — Mumps ¡ — Rubella ¡ — Varicella ¡ — Meningococcus ¡ — Pneumococcus ¡ — Human ¡Papillomavirus ¡ — Influenza ¡ — Hepatitis ¡B ¡ — Hepatitis ¡A ¡ — Haemophilus ¡influenzae ¡

type ¡B ¡

— Rotovirus ¡ — Inactivated ¡polio ¡ — Rabies ¡ — Typhoid ¡ — Yellow ¡fever ¡ — Japanese ¡encephalitis ¡

Vaccines ¡Generally ¡Available ¡in ¡the ¡ U.S. ¡

— Tetanus ¡ — Diptheria ¡ — Pertussis ¡ — Measles ¡ — Mumps ¡ — Rubella ¡ — Varicella ¡ — Meningococcus ¡ — Pneumococcus ¡ — Human ¡Papillomavirus ¡ — Influenza ¡ — Hepatitis ¡B ¡ — Hepatitis ¡A ¡ — Haemophilus ¡influenzae ¡

type ¡B ¡

— Rotovirus ¡ — Inactivated ¡polio ¡ — Rabies ¡ — Typhoid ¡ — Yellow ¡fever ¡ — Japanese ¡encephalitis ¡

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Vaccines ¡for ¡Special ¡ Popula:ons ¡

— Plague ¡ — Tularemia ¡ — Smallpox ¡ — Anthrax ¡ — Botulism ¡ — Tuberculosis ¡– ¡BCG ¡ — Adenovirus ¡

Key ¡Website ¡

Centers ¡for ¡Disease ¡Control ¡and ¡Prevention ¡ ¡ http://www.cdc.gov/vaccines ¡

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MMWR, Feb 5, 2015.

Vaccines ¡

— Approved ¡by ¡Federal ¡Drug ¡Administration ¡(FDA) ¡ — Recommended ¡by ¡the ¡Advisory ¡Committee ¡on ¡

Immunization ¡Practices ¡(ACIP) ¡

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Measles ¡ Ques:on ¡1 ¡

— A ¡60 ¡yo ¡patient ¡is ¡going ¡to ¡take ¡his ¡grandchildren ¡to ¡

• Disneyland. ¡ ¡He ¡is ¡concerned ¡about ¡measles ¡and ¡is ¡

wondering ¡what ¡to ¡do. ¡ ¡You ¡tell ¡him: ¡

— A) ¡He ¡should ¡get ¡a ¡measles ¡booster ¡(MMR) ¡ — B) ¡He ¡should ¡be ¡tested ¡for ¡measles ¡immunity ¡(IgG) ¡ — C) ¡He ¡is ¡immune ¡ — D) ¡He ¡should ¡take ¡his ¡vacation ¡in ¡Hawaii ¡instead ¡

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Measles ¡Resurgence ¡ Measles ¡Resurgence ¡

— Of ¡the ¡52 ¡initial ¡cases ¡reported ¡to ¡CDC ¡

— 28 ¡(55%) ¡were ¡unvaccinated ¡ — 17 ¡(31%) ¡had ¡unknown ¡vaccination ¡status ¡

— Extremely ¡contagious ¡

— Transmitted ¡by ¡aerosolized ¡droplets ¡ — 9 ¡out ¡of ¡10 ¡susceptible ¡people ¡with ¡close ¡contact ¡to ¡

measles ¡will ¡develop ¡measles ¡

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Measles ¡Resurgence ¡

— 2000: ¡ ¡Considered ¡

“eliminated” ¡in ¡the ¡US ¡

— 2014: ¡ ¡23 ¡outbreaks, ¡>600 ¡

infected ¡

— Most ¡cases ¡in ¡unvaccinated ¡

people ¡who ¡were ¡infected ¡ in ¡other ¡countries ¡

— Most ¡affected: ¡ ¡England, ¡

France, ¡Germany, ¡India, ¡and ¡ the ¡Philippines ¡

www.cdc.gov ¡

Measles ¡Resurgence ¡

— Morbillivirus, ¡enveloped ¡

RNA ¡virus ¡with ¡1 ¡ serotype ¡

— Acute ¡viral ¡illness, ¡

incubation ¡period ¡7-­‑21 ¡ days ¡

— Symptoms: ¡ ¡high ¡fever, ¡3 ¡

C’s ¡-­‑ ¡cough, ¡coryza ¡and ¡ conjunctivitis ¡

www.cdc.gov ¡

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Measles ¡ ¡Resurgence ¡

— Pathognomonic ¡

enanthema: ¡ ¡Koplik ¡ spots ¡on ¡the ¡buccal ¡ mucosa ¡

— 14 ¡days ¡after ¡exposure: ¡ ¡

rash ¡

— Infectious ¡4 ¡days ¡before ¡

rash ¡to ¡4 ¡days ¡after ¡

www.cdc.gov ¡

Measles ¡Complica:ons ¡

— Common: ¡ ¡otitis ¡media, ¡pneumonia ¡ — 1/1000 ¡acute ¡encephalitis ¡ — 1/1000 ¡children ¡infected ¡will ¡die ¡from ¡respiratory ¡and ¡

neurologic ¡complications. ¡ ¡

— 7-­‑10 ¡years ¡after ¡infection: ¡ ¡rare ¡subacute ¡sclerosing ¡

panencephalitis ¡(SSPE) ¡

— CNS ¡degenerative ¡disease ¡with ¡behavioral/intellectual ¡

deterioration ¡and ¡seizures ¡

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Measles ¡Preven:on ¡

— MMR ¡vaccine ¡ ¡

— Covers ¡measles, ¡mumps, ¡rubella ¡ — Given ¡X ¡2: ¡ ¡ages ¡12-­‑15 ¡months ¡and ¡4-­‑6 ¡years ¡ — 1 ¡dose ¡93% ¡effective; ¡2 ¡doses ¡97% ¡effective ¡ — Live ¡vaccine ¡

Measles ¡Recommenda:ons ¡-­‑ ¡ MMR ¡

— Adults ¡born ¡before ¡1957: ¡ ¡immune ¡ — Children: ¡ ¡2 ¡doses, ¡12-­‑15 ¡mo ¡and ¡4-­‑6 ¡years ¡ — Post ¡high-­‑school ¡students ¡who ¡are ¡not ¡immune: ¡ ¡2 ¡

doses ¡at ¡least ¡28 ¡days ¡apart ¡

— Adults ¡born ¡during/after ¡1957 ¡who ¡are ¡not ¡immune ¡

need ¡at ¡least ¡one ¡dose ¡

— International ¡travelers ¡who ¡are ¡not ¡immune: ¡ ¡2 ¡doses ¡

at ¡least ¡28 ¡days ¡apart ¡

— Infants ¡6-­‑11 ¡months ¡travelling ¡internationally ¡: ¡ ¡1 ¡dose ¡

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Ques:on ¡1 ¡

— A ¡60 ¡yo ¡patient ¡is ¡going ¡to ¡take ¡his ¡grandchildren ¡to ¡

• Disneyland. ¡ ¡He ¡is ¡concerned ¡about ¡measles ¡and ¡is ¡

wondering ¡what ¡to ¡do. ¡ ¡You ¡tell ¡him: ¡

— A) ¡He ¡should ¡get ¡a ¡measles ¡booster ¡(MMR) ¡ — B) ¡He ¡should ¡be ¡tested ¡for ¡measles ¡immunity ¡(IgG) ¡ — C) ¡He ¡is ¡immune ¡ — D) ¡He ¡should ¡take ¡his ¡vacation ¡in ¡Hawaii ¡instead ¡

Case ¡2 ¡

— 45 ¡yo ¡woman ¡here ¡for ¡regular ¡visit. ¡ ¡PMH: ¡ ¡Healthy ¡ ¡

SH: ¡smoker ¡ ¡ ¡ ¡Vaccine ¡history: ¡ ¡“all ¡the ¡regular ¡ vaccines ¡as ¡a ¡child”, ¡but ¡last ¡vaccine ¡was ¡given ¡“as ¡a ¡ teen”. ¡ ¡What ¡vaccines ¡should ¡be ¡given ¡now? ¡

— 1) ¡Td ¡ — 2) ¡Tdap ¡ — 3) ¡Pneumovax ¡ ¡ — 4) ¡#1 ¡and ¡#3 ¡ — 5) ¡#2 ¡and ¡#3 ¡

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Pertussis…Not ¡Just ¡for ¡Kids ¡

— Bordatella ¡Pertussis ¡bacteria ¡ — 27,000 ¡cases ¡in ¡2010→41,880 ¡pertussis ¡cases ¡and ¡14 ¡infant ¡

deaths ¡in ¡2012 ¡

— Many ¡cases ¡among ¡preadolescents ¡

— Classic ¡Sx ¡ — First ¡7-­‑10 ¡days: ¡ ¡rhinorrhea, ¡low-­‑grade ¡fever, ¡mild ¡cough ¡ — Lasts ¡6-­‑10 ¡weeks: ¡ ¡severe ¡cough, ¡post-­‑tussive ¡vomiting ¡and ¡ inspiratory ¡“whoop” ¡ — Complications: ¡ ¡brain ¡hemorrhage, ¡pneumonia, ¡brain ¡ damage, ¡death ¡

• ACIP. ¡ ¡MMWR, ¡2013;62 ¡

Cornia ¡PB, ¡et ¡al. ¡ ¡JAMA, ¡2010;304(8) ¡

Pertussis…Not ¡Just ¡for ¡Kids ¡

— Residual ¡immunity ¡from ¡prior ¡vaccination ¡may ¡

modify ¡the ¡clinical ¡presentation ¡

— Among ¡adults, ¡prolonged ¡cough ¡may ¡be ¡the ¡only ¡

manifestation ¡of ¡pertussis ¡

— 13-­‑32% ¡of ¡adolescents/adults ¡with ¡cough ¡>6 ¡days ¡have ¡

serologic ¡evidence ¡of ¡infection ¡with ¡pertussis ¡

• ACIP. ¡ ¡MMWR, ¡2013;62 ¡

Cornia ¡PB, ¡et ¡al. ¡ ¡JAMA, ¡2010;304(8) ¡

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Pertussis…Not ¡Just ¡for ¡Kids ¡

— Highly ¡contagious ¡to ¡home ¡contacts ¡

— Adults ¡may ¡act ¡as ¡reservoirs ¡of ¡the ¡disease ¡to ¡

vulnerable ¡populations ¡

— Majority ¡of ¡deaths ¡in ¡infants ¡<2 ¡months ¡

— Immunity ¡for ¡pertussis ¡wanes ¡after ¡childhood ¡

vaccination ¡

Hewlett ¡EL ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2005;35:12 ¡

Pertussis ¡Vaccine ¡

— In ¡1980’s, ¡acellular ¡vaccine ¡created ¡

— Contains ¡purified, ¡detoxified ¡pertussis ¡antigens ¡

— Childhood ¡DTaP: ¡ ¡diptheria ¡toxoid, ¡tetanus ¡toxoid, ¡

and ¡acellular ¡pertussis ¡(full ¡dose) ¡

— Adult/adolescent ¡Td ¡and ¡Tdap: ¡ ¡tetanus ¡toxoid ¡(full ¡

dose) ¡and ¡reduced ¡dose ¡diptheria ¡toxoid ¡+/-­‑ ¡reduced ¡ dose ¡acellular ¡pertussis ¡antigens ¡

— Adacel: ¡ ¡age ¡11-­‑64 ¡ — Boostrix: ¡ ¡>10 ¡years ¡

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Pertussis ¡Vaccine ¡– ¡How ¡Effec:ve? ¡

— 2781 ¡subjects ¡aged ¡15-­‑65 ¡randomized ¡to ¡reduced ¡dose ¡

• f ¡acellular ¡pertussis ¡vaccine ¡or ¡hepatitis ¡A ¡placebo ¡

— Followed ¡for ¡2.5 ¡years ¡ — Based ¡on ¡primary ¡pertussis ¡definition ¡(cough ¡and ¡

positive ¡culture/PCR), ¡vaccine ¡92% ¡effective ¡ ¡

Ward ¡JL ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2005;353(13) ¡

Tdap ¡Recommenda:ons ¡

— Adolescents: ¡ ¡give ¡Tdap ¡instead ¡of ¡Td ¡at ¡routine ¡11-­‑12 ¡

year ¡visit ¡ ¡ ¡

— Adults ¡>19 ¡years: ¡ ¡Tdap ¡regardless ¡of ¡interval ¡since ¡last ¡

tetanus ¡(if ¡never ¡had ¡Tdap) ¡

— Older ¡Adults: ¡ ¡recommended ¡for ¡all ¡>65 ¡yo ¡

— Does ¡not ¡depend ¡on ¡contact ¡with ¡young ¡children ¡ — Both ¡Adacel ¡and ¡Boostrix ¡appear ¡to ¡be ¡

immunogenic ¡

— If ¡a ¡choice, ¡give ¡Boostrix ¡for ¡now ¡

— Health ¡care ¡workers ¡with ¡patient ¡contact ¡

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Tdap ¡Recommenda:ons ¡

— If ¡pregnant ¡woman ¡

— Administer ¡Tdap ¡during ¡EACH ¡pregnancy, ¡

preferably ¡during ¡between ¡27-­‑36 ¡weeks ¡

— If ¡not ¡administered ¡during ¡pregnancy, ¡Tdap ¡should ¡

be ¡administered ¡immediately ¡postpartum ¡

— Adolescents ¡and ¡adults ¡with ¡close ¡contact ¡with ¡an ¡

infant ¡aged ¡<12 ¡months ¡should ¡receive ¡a ¡single ¡dose ¡

• f ¡Tdap ¡if ¡they ¡have ¡not ¡received ¡Tdap ¡previously ¡

— JAMA ¡2014: ¡ ¡Higher ¡Ab ¡rates ¡when ¡mother ¡vaccinated ¡

in ¡3rd ¡trimester ¡

Munoz ¡FM, ¡et ¡al. ¡ ¡JAMA, ¡2014;311(17) ¡

Pneumococcus ¡-­‑ ¡Background ¡

— Gram ¡+ ¡diplococcus, ¡polysaccharide ¡capsule ¡

— Over ¡90 ¡serotypes ¡

— Colonizes ¡the ¡upper ¡respiratory ¡tract ¡

— Causes ¡40,000 ¡deaths ¡annually ¡in ¡the ¡U.S. ¡

— Mainly ¡transmitted ¡by ¡direct ¡contact ¡with ¡ ¡

¡respiratory ¡secretions ¡(ex: ¡household) ¡

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Pneumococcus ¡-­‑ ¡Background ¡

— Risk ¡factors ¡for ¡invasive ¡disease ¡

— Age ¡>65 ¡or ¡<2 ¡years ¡ — People ¡with ¡chronic ¡illness, ¡immunocompromised ¡ — Crowding, ¡PPI’s ¡ — Antecedent ¡respiratory ¡infection ¡and ¡recent ¡Abx ¡ — Smokers ¡

2 ¡Pneumovax ¡Vaccines… ¡

— Polysaccharide ¡Vaccine ¡(PPSV23) ¡ — Conjugate ¡Vaccine ¡– ¡Prevnar ¡13 ¡(PCV13) ¡

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Pneumovax ¡Polysaccharide ¡ Vaccine ¡(PPSV23) ¡

— 23 ¡purified ¡capsular ¡polysaccharide ¡antigens ¡ ¡

— Represent ¡at ¡least ¡85-­‑90% ¡of ¡the ¡serotypes ¡that ¡cause ¡

invasive ¡ ¡pneumococcal ¡infections ¡ ¡

— Immune ¡response ¡is ¡not ¡long-­‑lived ¡

— Decreases ¡pneumococcal ¡bacteremia ¡

— Retrospective ¡cohort ¡47K ¡people ¡>65 ¡yrs; ¡HR ¡0.56 ¡ — No ¡effect ¡on ¡PNA ¡

Jackson ¡LA. ¡ ¡NEJM, ¡2003;348:18. ¡

Pneumovax ¡Polysaccharide ¡Vaccine ¡ PPSV23 ¡-­‑ ¡Recommenda:ons ¡

¡

— Age ¡>65 ¡ — People ¡> ¡2 ¡years ¡old** ¡with ¡chronic ¡illness ¡

— Chronic ¡cardiovascular ¡disease ¡ — Chronic ¡pulmonary ¡disease ¡including ¡ASTHMA ¡ — Chronic ¡liver ¡disease, ¡ETOH ¡ — Diabetes ¡ — Immunocompromising ¡conditions ¡ — Smokers ¡

— People ¡aged ¡2-­‑64 ¡living ¡in ¡environments ¡in ¡which ¡the ¡risk ¡

for ¡invasive ¡pneumococcal ¡disease ¡is ¡increased ¡

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Pneumococcal ¡13-­‑Valent ¡ Conjugate ¡Vaccine ¡for ¡Adults ¡ (PCV13) ¡– ¡Prevnar ¡13 ¡

— Conjugates ¡the ¡bacterial ¡capsular ¡polysaccharide ¡to ¡a ¡

carrier ¡protein ¡

— Longer ¡Ab ¡duration ¡ — FDA ¡data ¡comparing ¡PPSV23 ¡vs. ¡PCV13 ¡

— Ab ¡titers ¡for ¡PCV13 ¡equal ¡or ¡higher ¡in ¡adults ¡60-­‑64 ¡yrs ¡ — Adults ¡ ¡50-­‑59yrs ¡given ¡PPSV23 ¡first ¡had ¡lower ¡antibody ¡

titers ¡when ¡given ¡PCV13 ¡booster ¡compared ¡to ¡those ¡ given ¡PCV13 ¡for ¡2 ¡doses ¡

¡

• ACIP. ¡ ¡MMWR, ¡2012; ¡61(40). ¡

Pneumococcal ¡13-­‑Valent ¡ ¡ Conjugate ¡Vaccine ¡(PCV13)-­‑ ¡ Recommenda:ons ¡

— Age ¡> ¡65 ¡years ¡ — Age ¡19-­‑64 ¡years ¡AND ¡

— Immunocompromising ¡conditions ¡

— HIV, ¡Chronic ¡kidney ¡failure, ¡malignancy, ¡transplant ¡ — Absent ¡spleen ¡ — CSF ¡leaks ¡ — Cochlear ¡implants ¡

¡

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Pneumococcal ¡13-­‑Valent ¡ ¡ Conjugate ¡Vaccine ¡(PCV13)-­‑ ¡ Recommenda:ons ¡

— Age ¡>65 ¡years ¡

— CAPiTA ¡Trial ¡– ¡85K ¡subjects ¡in ¡Netherlands ¡>65 ¡

yrs ¡PCV13 ¡vs. ¡placebo ¡

— 46% ¡fewer ¡vaccine ¡type ¡pneumococcal ¡CAP ¡ — 75% ¡fewer ¡vaccine ¡type ¡invasive ¡pneumococcal ¡

dz ¡

¡

¡

MMWR, Sept 19, 2014;63(37):822-5

Pneumovax ¡– ¡Head-­‑to-­‑Head ¡

— PPSV23 ¡

— 23 ¡serotypes ¡ — 12 ¡serotypes ¡in ¡common ¡

with ¡PCV13 ¡

— Prevents ¡invasive ¡dz ¡but ¡

NOT ¡PNA ¡

— Ab ¡not ¡long-­‑lasting ¡ — 2013: ¡38% ¡of ¡invasive ¡dz ¡

caused ¡by ¡serotypes ¡ unique ¡to ¡PPSV23 ¡ — PCV13 ¡

— 13 ¡serotypes ¡ — Prevents ¡invasive ¡dz ¡

AND ¡PNA ¡

— Better ¡ab ¡response ¡and ¡

longer-­‑lasting ¡

— Should ¡be ¡given ¡first ¡

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Pneumovax ¡Booster ¡Rules ¡

— If ¡PCV13 ¡indicated, ¡try ¡to ¡give ¡it ¡first ¡ — Ideal ¡time ¡between ¡PCV13 ¡dose ¡and ¡PPSV23 ¡dose ¡1 ¡

year ¡(minimum ¡8 ¡weeks) ¡

— PCV13 ¡only ¡given ¡once ¡ — Max ¡# ¡of ¡PPSV23 ¡doses=3 ¡

— Chronic ¡conditionsè1 ¡dose ¡

— Booster ¡every ¡5 ¡years ¡X ¡2 ¡but ¡can ¡stop ¡earlier ¡if ¡1 ¡booster ¡

given ¡after ¡age ¡65 ¡years ¡

Pneumococcal ¡Boosters ¡– ¡More ¡ Complicated… ¡

— Age ¡19-­‑64 ¡

— Immunocompromised ¡and ¡no ¡h/o ¡PPSV23 ¡

— PCV13 ¡first ¡THEN ¡PPSV23 ¡8 ¡weeks ¡later ¡ — PPSV23 ¡booster ¡5 ¡years ¡later ¡ — Booster ¡PPSV23 ¡> ¡65 ¡years ¡and ¡at ¡least ¡5 ¡years ¡later ¡

(max ¡3 ¡PPSV23 ¡boosters) ¡

— Immunocompromised ¡and ¡h/o ¡PPSV23 ¡

— PCV13 ¡dose ¡at ¡least ¡1 ¡year ¡after ¡previous ¡PPSV23 ¡ — PPSV23 ¡booster ¡5 ¡years ¡later ¡ — Booster ¡PPSV23 ¡after ¡age ¡65 ¡years ¡and ¡at ¡least ¡5 ¡

years ¡later ¡(max ¡3 ¡PPSV23 ¡boosters) ¡

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Pneumococcal ¡Boosters ¡– ¡More ¡ Complicated… ¡

— Age ¡> ¡65 ¡years ¡

— No ¡h/o ¡PPSV23 ¡

— PCV13 ¡then ¡PPSV23 ¡6-­‑12 ¡months ¡later ¡

— H/o ¡PPSV23 ¡

— PCV13 ¡>1 ¡year ¡after ¡PPSV23 ¡

— If ¡chronic ¡illness ¡and ¡need ¡PPSV23 ¡booster, ¡

give ¡6-­‑12 ¡months ¡after ¡PCV13 ¡and ¡at ¡least ¡>5 ¡ years ¡after ¡last ¡PPSV23 ¡

Case ¡2 ¡

— 45 ¡yo ¡woman ¡here ¡for ¡regular ¡visit. ¡ ¡PMH: ¡ ¡Healthy ¡ ¡ ¡

SH: ¡ ¡smoker ¡ ¡ ¡ ¡Vaccine ¡history: ¡ ¡“all ¡the ¡regular ¡ vaccines ¡as ¡a ¡child”, ¡but ¡last ¡vaccine ¡was ¡given ¡“as ¡a ¡ teen”. ¡ ¡What ¡vaccines ¡should ¡be ¡given ¡now? ¡

— 1) ¡Td ¡ — 2) ¡Tdap ¡ — 3) ¡Pneumovax ¡ — 4) ¡#1 ¡and ¡#3 ¡ — 5) ¡#2 ¡and ¡#3 ¡

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Bonus ¡Ques:on ¡to ¡Case ¡2 ¡

— What ¡type ¡of ¡pneumovax ¡should ¡she ¡have? ¡ 1) ¡Polysaccharide ¡vaccine ¡(PPSV23)? ¡ 2) ¡Conjugate ¡vaccine ¡– ¡Prevnar ¡13 ¡(PCV13)? ¡

Case ¡3 ¡

63 ¡yo ¡woman ¡ ¡ PMH: ¡ ¡htn, ¡DM ¡ Meds: ¡ ¡HCTZ, ¡metformin ¡ SH: ¡ ¡Married, ¡non-­‑smoker ¡ ¡ What ¡vaccine(s) ¡does ¡she ¡need? ¡

1)

Hepatitis ¡B ¡

2) Varicella ¡Zoster ¡vaccine ¡ 3) Seasonal ¡Influenza ¡ 4) #2 ¡and ¡#3 ¡ 5) All ¡of ¡the ¡above ¡

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Varicella ¡-­‑ ¡Background ¡

— After ¡primary ¡VZV ¡infection ¡(chickenpox), ¡latent ¡

infection ¡is ¡established ¡in ¡the ¡sensory-­‑nerve ¡ganglion ¡

— Decline ¡in ¡cell-­‑mediated ¡immunity ¡with ¡age ¡

predisposes ¡to ¡zoster ¡ — Zoster ¡develops ¡in ¡30% ¡of ¡people ¡over ¡a ¡lifetime ¡ ¡ — Post-­‑herpetic ¡neuralgia ¡13-­‑40%; ¡directly ¡

¡correlated ¡with ¡age ¡

Kimberlin ¡DW, ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2007;356(13). ¡

Zoster ¡Vaccine ¡

— Live ¡attenuated ¡virus ¡vaccine ¡ — Older ¡adults ¡need ¡higher ¡titer ¡of ¡live ¡attenuated ¡

virus ¡to ¡produce ¡a ¡durable ¡increase ¡in ¡cell-­‑mediated ¡ immunity ¡

— Zoster ¡vaccine ¡contains ¡more ¡plaque-­‑forming ¡units/

dose ¡than ¡the ¡chickenpox ¡vaccine ¡

— Vaccine ¡“boosts” ¡older ¡adults’ ¡waning ¡immunity ¡to ¡

prevent ¡reactivation ¡of ¡varicella ¡

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Varicella ¡Zoster ¡Vaccine…The ¡ Evidence ¡

— Randomized, ¡double-­‑blind, ¡placebo-­‑controlled ¡trial ¡of ¡

38,546 ¡adults ¡> ¡60 ¡yrs ¡

— Zoster ¡vaccine ¡vs. ¡placebo ¡ — Primary ¡endpoint: ¡ ¡“burden ¡of ¡illness” ¡due ¡to ¡zoster ¡

— Incidence, ¡severity ¡of ¡pain, ¡duration ¡of ¡pain ¡

— Secondary ¡endpoint: ¡ ¡incidence ¡of ¡post-­‑herpetic ¡

neuralgia ¡(pain ¡>120 ¡days) ¡

Oxman ¡MN ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2005;352(22) ¡

Varicella ¡Zoster ¡Vaccine…The ¡ Evidence ¡

— Results: ¡ ¡followed ¡median ¡3.12 ¡years ¡ ¡

— Incidence ¡of ¡zoster ¡reduced ¡by ¡51.3% ¡ — Incidence ¡ ¡of ¡post ¡herpetic ¡neuralgia ¡decreased ¡by ¡

66.5% ¡

— Burden ¡of ¡illness ¡due ¡to ¡zoster ¡decreased ¡by ¡61.1% ¡ — Higher ¡efficacy ¡ages ¡60-­‑70 ¡

— Efficacious ¡in ¡75K ¡community ¡dwellers ¡ ¡6.4/1000 ¡

person-­‑years ¡vs. ¡13/1000 ¡(HR ¡0.45) ¡

Oxman ¡MN ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2005;352(22) ¡ Tseng ¡ ¡HF ¡et ¡al. ¡ ¡JAMA, ¡2011;305(2) ¡

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Varicella ¡Zoster ¡Vaccine ¡

— Licensed ¡in ¡March ¡2011 ¡for ¡adults ¡> ¡50 ¡years ¡

— 22K ¡adults ¡50-­‑59 ¡years ¡followed ¡1 ¡year ¡ — Zostavax ¡vs. ¡placebo ¡decreased ¡risk ¡of ¡zoster ¡by ¡

69.8% ¡ ¡

— ACIP: ¡ ¡recommended ¡for ¡>60 ¡years ¡due ¡to ¡vaccine ¡

production ¡shortages ¡

— No ¡need ¡to ¡determine ¡if ¡immune ¡to ¡chickenpox ¡

Schmader ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2012;54 ¡

Varicella ¡Zoster ¡Vaccine ¡-­‑ ¡ Contraindica:ons ¡

¡ — h/o ¡anaphylaxis ¡to ¡gelatin, ¡neomycin ¡ — Immunodeficiency ¡or ¡immunosuppressive ¡therapy ¡

— OK ¡if ¡healthy ¡HIV ¡patient ¡with ¡CD4>200 ¡

— Pregnant ¡women ¡(for ¡varicella ¡vaccine) ¡ — Pts ¡with ¡active ¡(untreated) ¡TB ¡

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Varicella ¡Zoster ¡Vaccine ¡

— Remaining ¡questions ¡

— What ¡happens ¡in ¡the ¡future ¡with ¡childhood ¡

varicella ¡vaccine? ¡

— What ¡is ¡the ¡efficacy ¡of ¡the ¡vaccine ¡in ¡people ¡

who ¡have ¡had ¡zoster? ¡

— Olmstead ¡County ¡1669 ¡people ¡with ¡h/o ¡zoster ¡

showing ¡risk ¡for ¡recurrent ¡zoster ¡~1/160 ¡ ¡

Yawn ¡BP, ¡et ¡al. ¡ ¡Mayo ¡Clin ¡Proc, ¡2011;86(2) ¡

Influenza ¡(Flu) ¡

— Symptoms: ¡ ¡fever, ¡chills, ¡fatigue, ¡myalgias, ¡HA, ¡sore ¡

throat, ¡cough ¡

— Spread: ¡ ¡droplets ¡ — Complications: ¡ ¡sinusitis, ¡pneumonia ¡or ¡worsening ¡of ¡

chronic ¡medical ¡conditions ¡

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Influenza ¡(Flu) ¡

— 3 ¡Main ¡Types ¡– ¡A, ¡B, ¡(C) ¡ — Surface ¡proteins ¡of ¡

influenza ¡A ¡(HA, ¡NA) ¡ create ¡virus ¡serotypes ¡

— H1N1 ¡ — H2N2, ¡etc ¡

Influenza ¡Vaccine ¡Strains ¡for ¡ 2014-­‑2015 ¡Flu ¡Season ¡

— A/California/7/2009 ¡(H1N1-­‑like) ¡ — A/Texas/50/2012 ¡(H3N2-­‑like)—not ¡a ¡good ¡match ¡this ¡year ¡ — B/Massachusetts/2/2012-­‑like ¡ — For ¡quadrivalent ¡vaccine—2 ¡A ¡strains ¡and ¡2 ¡B ¡strains ¡

— B/Brisbane/60/2008—same ¡as ¡last ¡year ¡

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2014-­‑2015 ¡Why ¡Get ¡the ¡Flu ¡ Vaccine? ¡

— 2013-­‑2014, ¡CDC ¡estimates ¡influenza ¡vaccine ¡

prevented: ¡

— 7.2 ¡million ¡illnesses ¡ — 90,000 ¡hospitalizations ¡ — <50% ¡of ¡people ¡age ¡> ¡6 ¡mo ¡vaccinated ¡

Reed ¡C, ¡et ¡al. ¡ ¡MMWR, ¡Dec ¡12, ¡2014;63(49) ¡

Who ¡Should ¡be ¡Vaccinated ¡for ¡Flu? ¡

— All ¡people ¡older ¡than ¡6 ¡

months ¡

— Unless ¡there ¡is ¡a ¡

contraindication… ¡

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Seasonal ¡Influenza ¡Vaccine ¡

— Inactivated ¡influenza ¡vaccine ¡(IIV3) ¡

— Approved ¡for ¡all ¡> ¡6 ¡months ¡ — Trivalent ¡and ¡quadrivalent ¡forms ¡

— Live ¡attenuated ¡influenza ¡vaccine ¡(LAIV) ¡ ¡

— Same ¡strains ¡as ¡IIV ¡ — Intra-­‑nasal ¡vaccine; ¡cold-­‑adapted, ¡temp ¡sensitive ¡ — Runny ¡nose, ¡congestion, ¡HA, ¡wheezing ¡ — Approved ¡in ¡the ¡U.S. ¡for ¡healthy ¡2-­‑49 ¡year-­‑olds ¡

— Recombinant ¡vaccine ¡(trivalent) ¡

Seasonal ¡Influenza ¡Vaccine… ¡ The ¡Evidence ¡

— In ¡children, ¡several ¡studies ¡suggest ¡better ¡

efficacy ¡of ¡LAIV ¡compared ¡to ¡IIV ¡

— LAIV ¡recommended ¡for ¡healthy ¡children ¡2-­‑8 ¡

yrs ¡ — In ¡adults, ¡studies ¡suggest ¡better ¡efficacy ¡of ¡

IIV ¡

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Who ¡Should ¡NOT ¡Get ¡the ¡Live ¡ Abenuated ¡Influenza ¡Vaccine? ¡

— Outside ¡recommended ¡age ¡ranges ¡(<2yrs ¡

• r ¡>49yrs) ¡

— Chronic ¡medical ¡conditions ¡including ¡

asthma ¡ ¡

— Pregnant ¡women ¡ — History ¡of ¡Guillain-­‑Barré ¡ — Highly ¡immunosuppressed ¡

— Contact ¡with ¡highly ¡immunosuppressed ¡

High ¡Dose ¡IIV3 ¡Vaccine ¡

— 12/09 ¡FDA ¡licensed ¡Fluzone ¡High-­‑Dose ¡for ¡

>65 ¡yrs ¡

— Contains ¡60µg ¡of ¡hemagglutinin ¡per ¡strain ¡virus ¡

• vs. ¡15 ¡µg ¡in ¡regular ¡IIV ¡

— High ¡dose ¡vs. ¡standard ¡dose ¡RCT ¡in ¡31,989 ¡

people ¡

— High ¡dose ¡= ¡1.4 ¡% ¡confirmed ¡influenza ¡ — Standard ¡dose ¡= ¡1.9% ¡confirmed ¡influenza ¡ — Relative ¡efficacy ¡24.2% ¡

DiazGranados CA et al. NEJM, 2014;371(1)

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Intradermal ¡Influenza ¡Vaccine ¡

— Fluzone ¡intradermal ¡vaccine ¡approved ¡by ¡FDA ¡in ¡

May ¡2011 ¡

— Developed ¡in ¡hopes ¡of ¡conserving ¡vaccine ¡supply ¡ — Needle ¡one-­‑tenth ¡of ¡standard ¡length ¡ — Contains ¡9 ¡mcg ¡hemagglutinin ¡per ¡strain ¡versus ¡

standard ¡15 ¡mcg ¡

— Dose ¡is ¡0.1 ¡mL ¡versus ¡standard ¡0.5 ¡mL ¡

— Approved ¡ages ¡18 ¡– ¡64 ¡years ¡ — Local ¡reactions ¡are ¡more ¡common ¡

New ¡Vaccines ¡and ¡Egg ¡Allergies ¡

— IIV ¡and ¡LAIV ¡made ¡with ¡propagation ¡of ¡virus ¡in ¡

embryonated ¡eggs ¡

— Recombinant ¡Influenza ¡Vaccine ¡Trivalent ¡(RIV3) ¡– ¡FluBok ¡

— Egg ¡free ¡vaccine ¡ — Approved ¡ages ¡18-­‑49 ¡

— Inactivated ¡trivalent ¡vaccine ¡(ccIIV3) ¡Flucelvax ¡

— Canine ¡kidney ¡cell ¡culture ¡derived ¡ ¡ — NOT ¡egg ¡free ¡since ¡initial ¡seed ¡virus ¡passaged ¡in ¡eggs ¡ — Approved ¡>18 ¡yrs ¡

— ACIP ¡recs: ¡ ¡mild ¡egg ¡allergy ¡can ¡get ¡RIV3 ¡or ¡IIV/ccIIV3 ¡with ¡

additional ¡safety ¡precautions. ¡ ¡Severe ¡egg ¡allergy: ¡ ¡give ¡RIV3 ¡ if ¡18-­‑49 ¡yrs ¡

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Hepa::s ¡B ¡Vaccine ¡

— Since ¡1996, ¡29 ¡outbreaks ¡of ¡HBV ¡infection ¡in ¡long-­‑

term ¡care ¡facilities ¡

— 25 ¡involved ¡adults ¡with ¡DM ¡receiving ¡assisted ¡blood ¡

glucose ¡monitoring ¡

— Diabetics ¡23-­‑59 ¡yrs ¡without ¡hep ¡B ¡risk ¡factors ¡2.1x ¡odds ¡

• f ¡developing ¡hep ¡B ¡compared ¡to ¡non-­‑diabetics ¡

— 10/11 ¡ACIP ¡recommended ¡all ¡unvaccinated ¡adults ¡

19-­‑59 ¡yrs ¡with ¡DM ¡be ¡vaccinated ¡for ¡hep ¡B ¡(rec ¡ category ¡A) ¡

— Unvaccinated ¡adults ¡>60 ¡with ¡DM ¡may ¡be ¡vaccinated ¡

at ¡discretion ¡of ¡treating ¡clinician ¡

Hepa::s ¡B ¡Vaccine ¡

— 3 ¡doses: ¡ ¡0, ¡1, ¡6 ¡months ¡ — Less ¡protective ¡immunogenic ¡response ¡with ¡age ¡ — Post-­‑vaccination ¡serologic ¡testing ¡recommended ¡1-­‑2 ¡

months ¡after ¡last ¡injection ¡for: ¡

— Healthcare ¡workers ¡(at ¡high ¡exposure ¡risk) ¡ — Patients ¡on ¡hemodialysis ¡ — HIV/immunocompromised ¡ — Others ¡at ¡high ¡risk ¡of ¡exposure ¡ — If ¡not ¡immune…re-­‑vaccinate ¡

Estimated ¡cost ¡per ¡QALY ¡saved ¡was ¡$75,100 ¡for ¡persons ¡ aged ¡20-­‑59 ¡yrs ¡but ¡increases ¡with ¡age ¡

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Case ¡3 ¡

63 ¡yo ¡woman ¡ ¡ PMH: ¡ ¡htn, ¡DM ¡ Meds: ¡ ¡HCTZ, ¡metformin ¡ SH: ¡ ¡Married, ¡non-­‑smoker ¡ ¡ What ¡vaccine(s) ¡does ¡she ¡need? ¡

1)

Hepatitis ¡B ¡

2) Varicella ¡(zoster) ¡ 3) Seasonal ¡Influenza ¡ 4) #2 ¡and ¡#3 ¡ 5) All ¡of ¡the ¡above ¡

Case ¡4 ¡

17 ¡yo ¡young ¡woman ¡getting ¡ready ¡to ¡go ¡to ¡college ¡and ¡is ¡ seeing ¡you ¡for ¡a ¡routine ¡physical. ¡She ¡has ¡not ¡had ¡a ¡ vaccine ¡since ¡age ¡9 ¡(when ¡she ¡had ¡a ¡tetanus ¡shot). ¡ What ¡(if ¡any) ¡vaccines ¡does ¡she ¡need? ¡ ¡ ¡ ¡

1) No ¡vaccines ¡are ¡needed ¡at ¡this ¡time ¡ 2) HPV ¡vaccine ¡ 3) Meningococcal ¡vaccine ¡ 4) Both ¡2 ¡and ¡3 ¡

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Human ¡Papillomavirus ¡(HPV) ¡ Background ¡

— 40 ¡million ¡people ¡currently ¡infected ¡with ¡HPV ¡ — 6.2 ¡million ¡new ¡cases ¡each ¡year ¡

— Most ¡HPV ¡infections ¡self-­‑limited ¡

— Lifetime ¡cervical ¡cancer ¡risk ¡3.6% ¡

Human ¡Papillomavirus ¡(HPV) ¡ Vaccine ¡

— Quadrivalent ¡viral ¡protein ¡vaccine ¡(Gardisil) ¡ ¡

— Contains ¡major ¡capsid ¡protein ¡L1 ¡from ¡types ¡6, ¡11 ¡and ¡16, ¡

18 ¡ — Bivalent ¡vaccine ¡(Cevarix) ¡contains ¡proteins ¡from ¡

types ¡16 ¡and ¡18 ¡

— Gardisil ¡9 ¡approved ¡12/4/14 ¡contains ¡proteins ¡from ¡types ¡6, ¡

11, ¡16, ¡18, ¡31, ¡33, ¡45, ¡52 ¡and ¡58 ¡

— Efficacy ¡97-­‑100% ¡in ¡preventing ¡infection ¡of ¡the ¡virus ¡types ¡

included ¡in ¡the ¡vaccine ¡

¡

Koutsky ¡LA ¡et ¡al. ¡ ¡NEJM, ¡2002;347(21) ¡

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HPV ¡Vaccine ¡in ¡Girls/Women ¡

— IM ¡in ¡a ¡3-­‑dose ¡schedule ¡(0, ¡1-­‑2, ¡6 ¡months) ¡ — Little ¡effect ¡on ¡HPV ¡infections ¡present ¡prior ¡to ¡

vaccination ¡

— Approved ¡for ¡girls ¡as ¡young ¡as ¡9; ¡focus ¡on ¡11-­‑12 ¡yo ¡

— Catch-­‑up ¡vaccination ¡for ¡13-­‑26 ¡yo ¡if ¡not ¡previously ¡

vaccinated ¡

— h/o ¡HPV ¡NOT ¡a ¡contraindication ¡to ¡vaccination ¡

— SE: ¡ ¡low-­‑grade ¡fever, ¡local ¡reactions, ¡fainting ¡

— Contraindicated ¡in ¡anyone ¡with ¡hypersensitivity ¡to ¡

yeast ¡or ¡to ¡the ¡vaccine ¡

HPV ¡Vaccine ¡in ¡Boys/Men… ¡

— HPV ¡vaccine ¡recommended ¡for ¡males ¡11-­‑12 ¡yrs ¡old; ¡

recommended ¡13-­‑21 ¡years ¡who ¡have ¡not ¡been ¡ vaccinated ¡

— Males ¡22-­‑26 ¡may ¡be ¡vaccinated ¡ — MSM ¡recommended ¡to ¡be ¡vaccinated ¡through ¡age ¡

26 ¡yrs ¡

— Can ¡be ¡either ¡HPV4 ¡or ¡HPV9 ¡(approved ¡for ¡boys ¡

ages ¡9-­‑15 ¡only) ¡

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To ¡Be ¡Determined… ¡

— Will ¡non-­‑vaccine ¡viral ¡strains ¡emerge? ¡ — What ¡is ¡the ¡durability ¡of ¡the ¡immunity? ¡

¡ ¡

Meningococcus ¡Background ¡

— Gram ¡neg ¡diplococcus ¡ ¡ — Approximately ¡10% ¡of ¡adults ¡carry ¡N ¡meningitidis ¡in ¡

the ¡nasopharynx ¡

— Rates ¡of ¡invasive ¡disease ¡ ¡0.8-­‑1.3 ¡cases/100,000 ¡ — Case ¡fatality ¡rates ¡range ¡3-­‑10% ¡ — 13 ¡serogroups ¡of ¡meningococci ¡

— A: ¡ ¡rare ¡in ¡U.S. ¡ — B, ¡C, ¡Y: ¡ ¡each ¡cause ¡approx ¡30% ¡of ¡meningococcal ¡

disease ¡in ¡the ¡U.S. ¡

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Meningococcal ¡Vaccines ¡ ¡

— Cover ¡4 ¡types ¡(A, ¡C, ¡Y, ¡W-­‑135)—NOT ¡B ¡ — Polysaccharide ¡vaccine ¡(MPSV4 ¡-­‑ ¡Menomune) ¡ ¡

— Antibody ¡response ¡is ¡short-­‑lived ¡(1-­‑5 ¡yrs) ¡ — Not ¡effective ¡in ¡age ¡< ¡2; ¡FDA ¡approved ¡for ¡ages ¡2-­‑10 ¡and ¡

>55 ¡

— Conjugate ¡vaccine ¡(Menactra, ¡Menveo) ¡

— Longer-­‑lasting ¡antibodies ¡ — Menactra ¡now ¡approved ¡9 ¡months-­‑55 ¡years ¡ ¡ — Manveo ¡approved ¡ages ¡2-­‑55 ¡

New ¡Meningococcal ¡Vaccines ¡

— Trumemba ¡

— Approved ¡10/29/14 ¡ — Covers ¡4 ¡serogroup ¡B ¡strains ¡ — Ages ¡10-­‑25 ¡years ¡ — 0, ¡2, ¡6 ¡month ¡IM ¡schedule ¡

— Bexsero ¡

— Approved ¡1/23/15 ¡ — Covers ¡3 ¡serogroup ¡B ¡strains ¡ — Ages ¡10-­‑25 ¡years ¡ — 0, ¡1 ¡month ¡IM ¡schedule ¡

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Meningococcal ¡Vaccine ¡ Recommenda:ons ¡

— Give ¡MCV4 ¡conjugate ¡to ¡ages ¡11-­‑18 ¡(ideally ¡ ¡at ¡11 ¡to ¡12 ¡

year-­‑old ¡visit) ¡

— “Catch-­‑up” ¡at ¡high ¡school ¡or ¡college ¡entry ¡if ¡not ¡given ¡

at ¡age ¡11-­‑12 ¡

— Military ¡recruits/travelers ¡with ¡increased ¡risk ¡ — Outbreak ¡in ¡NYC ¡MSM, ¡serogroup ¡C ¡

— Vaccine ¡recommended ¡fall ¡2012 ¡based ¡on ¡HIV ¡infection, ¡

neighborhood ¡and ¡behavioral ¡risks ¡ — Booster ¡doses ¡now ¡routine ¡for ¡teenage ¡vaccines ¡

Meningococcal ¡Conjugate ¡ Vaccine—Summary ¡Table ¡

Risk ¡Group ¡ Primary ¡Series ¡ Booster ¡Dose ¡ Age ¡11-­‑18 ¡ ¡ ¡ ¡ Also, ¡1st ¡year ¡college ¡ students ¡in ¡dorms ¡up ¡to ¡ age ¡21 ¡ 1 ¡dose, ¡preferred ¡age ¡11-­‑12 ¡

• Age ¡16, ¡if ¡primary ¡dose ¡

age ¡11 ¡or ¡12 ¡

• Age ¡16-­‑18, ¡if ¡primary ¡

dose ¡age ¡13-­‑15 ¡

• No ¡booster ¡if ¡primary ¡

dose ¡on/after ¡age ¡16 ¡ Age ¡2-­‑55 ¡yrs ¡with ¡HIV, ¡ complement ¡deficiency ¡

• r ¡functional/anatomic ¡

asplenia ¡ 2 ¡doses, ¡2 ¡months ¡apart ¡ Every ¡5 ¡years ¡ Age ¡2-­‑55 ¡yrs ¡with ¡ prolonged ¡increased ¡risk ¡

• f ¡exposure ¡

1 ¡dose ¡

• Age ¡2-­‑6; ¡after ¡3 ¡years ¡
• Age ¡>7 ¡yrs, ¡after ¡5 ¡

years ¡

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Coming ¡Soon? ¡

— Meningococcal ¡serogroup ¡B ¡ ¡

vaccine ¡

— Approved ¡in ¡Europe, ¡Canada ¡and ¡

now ¡US ¡

— Given ¡to ¡Princeton ¡and ¡UC ¡Santa ¡

Barbara ¡students ¡following ¡ meningitis ¡B ¡outbreaks ¡in ¡2014 ¡

Case ¡4 ¡

17 ¡yo ¡young ¡woman ¡getting ¡ready ¡to ¡go ¡to ¡college ¡and ¡is ¡ seeing ¡you ¡for ¡a ¡routine ¡physical. ¡She ¡has ¡not ¡had ¡a ¡ vaccine ¡since ¡age ¡9 ¡(when ¡she ¡had ¡a ¡tetanus ¡shot). ¡ What ¡(if ¡any) ¡vaccines ¡does ¡she ¡need? ¡ ¡ ¡ ¡

1) No ¡vaccines ¡are ¡needed ¡at ¡this ¡time ¡ 2) HPV ¡vaccine ¡ 3) Meningococcal ¡vaccine ¡ 4) Both ¡2 ¡and ¡3 ¡

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Haemophilus ¡influenzae ¡Type ¡b ¡ (Hib) ¡vaccine ¡

— Hib: ¡ ¡gram-­‑negative ¡coccobacillus ¡

— Causes ¡PNA, ¡bacteremia, ¡meningitis ¡

— Hib ¡vaccine ¡indicated ¡in ¡adults: ¡

— Anatomic ¡or ¡functional ¡asplenia ¡– ¡1 ¡dose ¡ — Undergoing ¡elective ¡splenectomy ¡– ¡1 ¡dose ¡ — s/p ¡stem ¡cell ¡transplant ¡– ¡3 ¡doses ¡4 ¡weeks ¡apart ¡6-­‑12 ¡

months ¡after ¡transplant ¡

Take ¡Home ¡Points… ¡

— Don’t ¡forget ¡Tdap ¡boosters ¡ages ¡11+ ¡ — Pneumococcus ¡conjugate ¡vaccine ¡for ¡

immunocompromised ¡and ¡> ¡65 ¡years ¡

— Zoster ¡vaccine ¡ages ¡>60 ¡(licensed ¡for ¡>50) ¡ — Influenza ¡vaccine ¡everyone ¡ — International ¡travelers ¡should ¡be ¡measles ¡immune ¡ — Hib ¡for ¡asplenic, ¡stem ¡cell ¡transplant ¡recipients ¡ — http://www.cdc.gov/vaccines ¡