MIMI Study Minimalist Immediate Mechanical Interven4on - - PowerPoint PPT Presentation

MIMI ¡Study ¡ Minimalist ¡Immediate ¡Mechanical ¡ Interven4on ¡

¡

Prospec(ve, ¡randomized, ¡mul(centre ¡ evalua(on ¡of ¡a ¡technique ¡of ¡delayed ¡ sten(ng ¡in ¡primary ¡PCI ¡in ¡STEMI ¡

Loic ¡Belle, ¡for ¡the ¡MIMI ¡Inves(gators ¡ Cardiovascular ¡Department, ¡ ¡ Centre ¡Hospitalier ¡de ¡la ¡Région ¡d’Annecy, ¡ Annecy, ¡France ¡

TIMI ¡0 ¡ Thrombus ¡ aspira(on ¡ TIMI ¡3 ¡ 10 ¡min ¡sustained ¡ GPI ¡started ¡ à ¡Delayed ¡sten(ng ¡

slide slide slide

MIMI ¡technique ¡ ¡ Delayed ¡sten(ng ¡in ¡PPCI ¡

PPCI ¡(STEMI ¡<12 ¡h): ¡TIMI ¡0/1 ¡è ¡ Thromboaspira(on ¡è ¡TIMI ¡3 ¡and ¡ ¡ indica(on ¡for ¡stent ¡ ¡

ASA ¡ Thienopyridine ¡ UFH/LMWH ¡ GPI ¡

Inten(onal ¡24-­‑48 ¡h ¡ delayed ¡sten(ng ¡ ¡Immediate ¡ ¡sten(ng ¡

MIMI ¡study ¡design ¡

Randomized, ¡ double-­‑blind ¡ ¡

Methods ¡

• Primary ¡endpoint ¡

– MVO/LV ¡mass ¡in ¡cardiac ¡MRI ¡4−7 ¡days ¡a[er ¡the ¡first ¡procedure ¡

• Secondary ¡endpoints ¡

– First ¡procedure ¡final ¡TIMI ¡flow, ¡TFC, ¡emboliza(on, ¡no-­‑reflow, ¡ST-­‑ segment ¡resolu(on, ¡IS ¡on ¡MRI, ¡in-­‑hospital ¡MACE ¡ – Delayed ¡sten(ng ¡group: ¡recurrent ¡infarct ¡artery ¡occlusion ¡between ¡ the ¡2 ¡procedures. ¡Infarct ¡artery ¡diameter ¡and ¡thrombus ¡burden ¡ evolu(on ¡from ¡the ¡end ¡of ¡the ¡first ¡procedure ¡to ¡the ¡beginning ¡of ¡the ¡

• second. ¡Troponin ¡rise ¡a[er ¡the ¡second ¡procedure. ¡Rate ¡of ¡stent ¡

implanta(on ¡

• Power ¡

– With ¡140 ¡pa(ents, ¡80% ¡power ¡to ¡demonstrate ¡a ¡30% ¡rela(ve ¡ reduc(on ¡of ¡MVO/LV ¡mass ¡at ¡4−7 ¡days ¡in ¡cardiac ¡MRI ¡from ¡4.0% ¡to ¡ 2.8% ¡(2-­‑sided ¡α=0.05) ¡ ¡

160 patients enrolled in 19 centres

160 ¡pa(ents ¡included ¡

¡IMMEDIATE ¡sten(ng ¡ (n=83)

¡

Protocole ¡viola(on ¡(3) ¡ ¡ MRI ¡not ¡performed ¡(7): ¡ ¡ ¡-­‑ ¡pa(ent ¡ ¡refusal ¡(6) ¡ ¡ ¡-­‑ ¡urgent ¡ ¡surgery ¡for ¡ventricular ¡ septal ¡ ¡defect ¡(1) ¡ ¡ Protocole ¡viola(on ¡(1) ¡ MRI ¡not ¡performed ¡(9): ¡ ¡-­‑ ¡pa(ent ¡refusal ¡(8) ¡ ¡-­‑ ¡death ¡from ¡cardiogenic ¡ shock ¡(1) ¡

DELAYED ¡sten(ng ¡ (n=77)

¡

IMMEDIATE ¡stent ¡ group ¡ (n=73)

¡

DELAYED ¡stent ¡group ¡ (n=67)

¡

Data ¡from ¡140 ¡pa(ents ¡ analysed ¡

Flow ¡chart ¡

Immediate ¡stent ¡ ¡ (n=73) ¡ Delayed ¡stent ¡ (n=67) ¡ P ¡value ¡

Male ¡sex ¡ 63 ¡(86%) ¡ 51 ¡(76%) ¡ 0.122 ¡ Age, ¡median ¡[IQR], ¡years ¡ 55 ¡[48-­‑63] ¡ 60 ¡[50-­‑70] ¡ 0.034 ¡ BMI, ¡median ¡[IQR], ¡ ¡ 26.5 ¡[24.1-­‑29.3] ¡ 26.1 ¡[23.9-­‑29] ¡ 0.58 ¡ Medical ¡history ¡

• ­‑ ¡Current ¡smoker ¡

54 ¡(74%) ¡ 40 ¡(60%) ¡ 0.073 ¡

• ­‑ ¡Hypertension ¡

14 ¡(16%) ¡ 28 ¡(42%) ¡ 0.004 ¡

• ­‑ ¡Diabetes ¡mellitus ¡

6 ¡(8.2%) ¡ 10 ¡(15%) ¡ 0.2 ¡

• ­‑ ¡Infarc(on ¡

4 ¡(5.5%) ¡ 3 ¡(4.5%) ¡ 1 ¡

• ­‑ ¡PCI ¡

3 ¡(4.1%) ¡ 4 ¡(6%) ¡ 0.5 ¡

• ­‑ ¡Stroke ¡

2 ¡(2.7%) ¡ 0 ¡(0%) ¡ 0.5 ¡

• ­‑ ¡Angina ¡

6 ¡(8.2%) ¡ 4 ¡(6%) ¡ 0.75 ¡

Data ¡given ¡as ¡n ¡(%) ¡or ¡median ¡[IQR]. ¡

Baseline ¡clinical ¡characteris(cs ¡(I) ¡

¡ ¡ Immediate ¡stent ¡ ¡ (n=73) ¡ Delayed ¡stent ¡ (n=67) ¡ P ¡value ¡ Radial ¡approach ¡ 64 ¡(88%) ¡ 61 ¡(91%) ¡ 0.52 ¡ Ini(al ¡TIMI ¡0 ¡flow ¡ 62 ¡(84%) ¡ 64 ¡(95%) ¡ 0.037 ¡ Ini(al ¡TIMI ¡1 ¡flow ¡ 11 ¡(16%) ¡ 3 ¡(5%) ¡ Infarct-­‑related ¡artery ¡ 0.89 ¡ LAD ¡ ¡ 28 ¡(38%) ¡ 26 ¡(39%) ¡ CX ¡ 8 ¡(11%) ¡ 9 ¡(13%) ¡ RCA ¡ 37 ¡(51%) ¡ 32 ¡(47%) ¡

• Bifurc. ¡culprit ¡lesion ¡loc. ¡

12 ¡(16.4%) ¡ 14 ¡(21%) ¡ 0.50 ¡ Area ¡at ¡risk ¡(% ¡of ¡LV ¡mass) ¡ 38 ¡[31-­‑43] ¡ 37 ¡[31-­‑43] ¡ 0.97 ¡

Data ¡given ¡as ¡n ¡(%) ¡or ¡median ¡[IQR]. ¡

Angiographic ¡characteris(cs ¡before ¡ ¡ thrombus ¡aspira(on ¡(I) ¡

§ Second ¡procedure ¡performed ¡36 ¡[29-­‑46] ¡h ¡a[er ¡the ¡first ¡ § No ¡symptoms ¡sugges(ng ¡recurrent ¡infarc(on ¡between ¡the ¡two ¡ procedures ¡ § Through ¡the ¡same ¡route ¡in ¡58/67 ¡(86%) ¡pa(ents ¡(n=54, ¡right ¡ radial ¡artery) ¡ § 2/67 ¡pa(ents ¡experienced ¡an ¡20% ¡increase ¡of ¡troponine ¡: ¡79 ¡μg/ L ¡before ¡the ¡procedure ¡–> ¡95 ¡a[er ¡and ¡2 ¡μg/L ¡before ¡–> ¡4 ¡μg/L ¡ a[er. ¡ § ¡Ini(al ¡TIMI ¡flow ¡at ¡the ¡beginning ¡of ¡the ¡second ¡procedure: ¡ ¡ ¡ ¡TIMI ¡3 ¡: ¡ ¡65 ¡pa(ents ¡ ¡ ¡ ¡ ¡TIMI ¡2 ¡: ¡2 ¡pa(ents ¡ ¡

Results: ¡second ¡procedure ¡ ¡ in ¡delayed ¡stent ¡group ¡

• 88% ¡(59/67) ¡PCI ¡during ¡the ¡second ¡procedure ¡

– stent ¡in ¡58, ¡balloon ¡in ¡1 ¡

• 6% ¡(4/67) ¡more ¡delayed ¡sten(ng ¡
• 6% ¡(4/67) ¡defini(ve ¡medical ¡treatment ¡ ¡
• CABG: ¡0/67 ¡

Treatments ¡in ¡delayed ¡stent ¡group ¡ ¡ during ¡the ¡second ¡procedure ¡

Results: ¡primary ¡endpoint ¡

P=0.051* ¡

1.88% ¡ ¡ [0-­‑5.03] ¡ 3.96% ¡ ¡ [0.39-­‑6.66] ¡ *Mann-­‑Whitney ¡test ¡ ¡

Adjusted ¡odds ¡ ra4o 95% ¡CI P ¡value Delayed ¡sten(ng 1.65 [0.86-­‑3.19] 0.13 Age 1 [0.97-­‑1.02] 0.997 Hypertension 1 [0.51-­‑2.21] 0.88 Ini(al ¡TIMI ¡0 2 [0.65-­‑6.18] 0.22

Adjustment ¡for ¡differences ¡between ¡the ¡2 ¡groups ¡(P<0.05) ¡

Results: ¡mul(variable ¡analysis ¡of ¡ ¡ MVO/LV ¡mass ¡ ¡

¡ST ¡resolu4on ¡ ¡ Immediate ¡ stent ¡ (n=73) ¡ Delayed ¡ stent ¡ (n=67) ¡ P ¡value ¡ Absent ¡(<30%) 6.7% 19.3% 0.12 Par(al ¡(30-­‑70%) 26.7% 21.1% Complete ¡(≥70%) 66.7% 59.6%

Results: ¡ECG ¡

ECG :

Thrombus aspiration ECG at the admission ECG just after thrombus aspiration IS DS ECG at the end

• f the

procedure ECG 60-90 mn After the procedure

ST elevation regression after TIMI 3 flow restoration with thrombus aspiration TIMI 0 flow -> Thrombus aspiration -> TIMI 3 Flow 140 patients ST elevation before the cath lab’ ECG just after thrombus aspiration 52% ST elevation ≥ 50% régression 48% ST elevation ≤ 50% régression ECGs before the catheterzation room and just after thrombus aspiration were available and interpretable in 79/140 patients

The right time to assess the ST elevation regression after PPCI ECG at the end of the procedure 68% ST elevation ≥ 50% régression 32% ST elevation ≤ 50% régression ECGs before the catheterzation room and just after thrombus aspiration were available and interpretable in 74/140 patients ECG 60-90 mn 98% ST elevation ≥ 50% régression 2% ST elevation ≤ 50% régression ECG 60-90 mn 48% ST elevation ≥ 50% régression 58% ST elevation ≤ 50% régression

Is stent efficient to make ST elevation decrease ECG just after thrombus aspiration 50% ST elevation ≥ 50% régression 50% ST elevation ≤ 50% régression ECGs just after thrombus aspiration and just after stent implantation were available and interpretable in 38/73 patients in the immediat stent group ECG After stent 94% ST elevation ≥ 50% régression 6% ST elevation ≤ 50% régression ECG after stent 53% ST elevation ≥ 50% régression 47% ST elevation ≤ 50% régression Stent

Is time efficent to make ST elevation decrease ECG just after thrombus aspiration 42% ST elevation ≥ 50% régression 58% ST elevation ≤ 50% régression ECGs just after thrombus aspiration and just after the cath lab’ were available and interpretable in 29/67 patients in the deferred stent group ECG At the end

• f the procedure

100% ST elevation ≥ 50% régression 0% ST elevation ≤ 50% régression 35% ST elevation ≥ 50% régression 65% ST elevation ≤ 50% régression No Stent

Conclusions ECG

• After thrombus aspiration : 50% of ST regression.
• If no ST regression at the end of the procedure :

48% regression at 60-90 mn.

• If no ST regression after thrombus aspiration

. Stent : 53% ST regression . No stent : 35% ST regression.

Sianos ¡et ¡al, ¡JACC ¡2007;50:573-­‑83 ¡ Thrombus ¡ burden ¡ ¡before ¡stent MIMI ¡study ¡ (n=140) RoKerdam ¡ registry* ¡ (n=798) 5% 8% 1 29% 19% 2 27% 26% 3 19% 18% 4 17% 27%

• Two ¡hypotheses ¡to ¡explain ¡the ¡lack ¡of ¡benefit ¡of ¡

delayed ¡sten(ng: ¡

– Low ¡thrombus ¡burden ¡in ¡MIMI ¡pa(ents ¡ ¡ ¡

¡

¡ – 24-­‑48 ¡h ¡delay ¡for ¡stent ¡implanta(on ¡may ¡be ¡too ¡short, ¡ especially ¡for ¡high ¡thrombus ¡burden ¡

Discussion ¡

Conclusions ¡

• In ¡the ¡PPCI ¡sewng, ¡delayed ¡sten(ng ¡with ¡op(mal ¡

an(thrombo(c ¡treatment ¡is ¡safe, ¡without ¡infarct ¡artery ¡re-­‑

• cclusion ¡between ¡the ¡two ¡procedures ¡
• Delayed ¡stent ¡implanta(on ¡does ¡not ¡decrease ¡MVO ¡at ¡cardiac ¡

MRI ¡in ¡unselected ¡pa(ents ¡

• Delayed ¡stent ¡implanta(on ¡may ¡be ¡a ¡reasonable ¡approach ¡for ¡

pa(ents ¡with ¡high ¡thrombus ¡burden ¡and ¡a ¡longer ¡delay ¡ before ¡the ¡second ¡angiogram ¡(especially ¡for ¡those ¡with ¡a ¡ suspected ¡low ¡probability ¡of ¡significant ¡stenosis): ¡The ¡‘super ¡ MIMI ¡study’ ¡is ¡ongoing ¡

N Amabile

SUPER MIMI - REGISTRY

Wait for more than 7 days because of high thrombus burden

PPCI/postF (STEMI<12 h): TIMI 3

• r “small tool” => TIMI 3

High thrombus burden stent required

ASA THIENOPERIDINE HNF/HBPM GPI

Angio Control. 1o endpoint : Initial TIMI flow at the second procedure and infarct related artery reocclusion.