To save and enhance lives October 5th, 2015 2 1 - - PDF document

9/30/15 ¡ 1 ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 1 ¡

Organ ¡Dona6on ¡ Overview ¡and ¡ ¡ Medica6on ¡ Management ¡

By ¡Luis ¡Nava, ¡CPTC ¡

Our ¡Mission ¡

“To ¡save ¡and ¡enhance ¡lives” ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 2 ¡

9/30/15 ¡ 2 ¡

Referral ¡Process ¡ ¡

• ­‑Early ¡iden6fica6on ¡is ¡key!-­‑ ¡

1-­‑800-­‑843-­‑7672 ¡

Caller ¡ ¡provides ¡informa6on ¡about ¡poten6al ¡donor ¡

¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 3 ¡

• Pa6ents ¡mee6ng ¡clinical ¡triggers ¡are ¡called ¡in ¡by ¡hospital ¡staff ¡

& ¡evaluated ¡for ¡suitability ¡by ¡NMDS ¡clinician ¡ ¡

• Clinical ¡Triggers ¡= ¡a ¡loss ¡of ¡any ¡brain ¡stem ¡reflex, ¡a ¡GCS ¡of ¡< ¡5 ¡
• Any ¡pa6ent ¡where ¡WDC ¡is ¡being ¡considered ¡

¡

• Per6nent ¡informa6on ¡will ¡be ¡requested ¡from ¡the ¡caller ¡(e.g. ¡

brief ¡med. ¡Hx, ¡labs, ¡plan ¡of ¡care, ¡etc) ¡

¡

Donor ¡Registra6on ¡

• NMDS ¡will ¡verify ¡if ¡pa6ent ¡is ¡a ¡registered ¡
• donor. ¡
• All ¡ ¡referred ¡donors ¡will ¡be ¡evaluated ¡for ¡

dona6on ¡poten6al ¡

• Registered ¡donors ¡that ¡don’t ¡meet ¡brain ¡

death ¡criteria ¡will ¡be ¡evaluated ¡for ¡DCD ¡ (Dona6on ¡acer ¡Circulatory ¡Death). ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 4 ¡

9/30/15 ¡ 3 ¡

NMDS ¡will ¡work ¡with ¡hospital ¡while ¡ following ¡a ¡referral ¡to ¡establish… ¡

• Iden6fica6on ¡of ¡pa6ents ¡with ¡the ¡poten6al ¡to ¡reach ¡

brain ¡death. ¡(GCS ¡<5, ¡Head ¡injury, ¡at ¡least ¡1 ¡BSR ¡lost) ¡

• Understanding ¡the ¡process ¡of ¡hernia6on. ¡
• Being ¡no6fied ¡prior ¡to ¡brain ¡death ¡tes6ng. ¡
• Assis6ng ¡hospital ¡staff ¡with ¡brain ¡death ¡declara6on. ¡
• Verifying ¡completeness ¡of ¡the ¡Brain ¡Death ¡Note. ¡
• DNR ¡does ¡not ¡mean ¡NOT ¡TREAT ¡or ¡SUPPORT ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 5 ¡

Brain ¡Dead ¡Organ ¡Donor ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 6 ¡

¡ ¡ Brain ¡Death: ¡Loss ¡of ¡all ¡brain ¡func:on ¡including ¡brain ¡stem, ¡that ¡is ¡irreversible ¡ ¡ with ¡no ¡hope ¡for ¡recovery ¡

¡ . ¡

¡

– Clinical ¡Exam ¡

• Absence ¡of ¡all ¡brain ¡ac6vity ¡including ¡the ¡brain ¡stem ¡with ¡

no ¡reversible ¡condi6ons ¡

– Confirmatory ¡Test ¡

• Apnea, ¡CBF, ¡Angio, ¡TCD, ¡EEG ¡

– Documenta6on ¡

• Formal ¡and ¡legal ¡declara6on ¡of ¡brain ¡death ¡by ¡qualified ¡
• physician. ¡

9/30/15 ¡ 4 ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 7 ¡

Donor ¡Case ¡Start ¡

Donor ¡ ¡Assessment ¡

Overview ¡of ¡Systems: ¡

¡ 1. Neurologic-­‑CNS ¡structure ¡and ¡ func6on, ¡neurological ¡ assessment, ¡brain ¡death ¡criteria ¡ 2. Cardiovascular-­‑system ¡ assessment, ¡basic ¡hemodynamics ¡ 3. Respiratory-­‑system ¡assessment, ¡ ven6la6on ¡and ¡ABG’s ¡ ¡ 4. Hematologic-­‑DIC, ¡liver ¡profile, ¡ CBC ¡ 5. Renal-­‑electrolyte ¡ ¡ ¡values, ¡fluid ¡balance, ¡renal ¡failure ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 8 ¡

Other ¡Considera6ons ¡

¡ 1. Special ¡Popula6ons-­‑Pediatrics, ¡ Elderly, ¡Trauma6cally ¡Injured, ¡ System ¡Failure ¡Concerns ¡ 2. Pharmacology ¡

9/30/15 ¡ 5 ¡

NMDS ¡Donor ¡Management ¡Guidelines ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 9 ¡

Brain ¡Dead ¡Organ ¡Donor ¡

• 1. Suitability ¡
• 2. Consent ¡
• 3. Ini6al ¡Orders ¡
• 4. Blood ¡Draw/Tissue ¡Typing ¡
• 5. Donor ¡Management ¡
• 6. Organ ¡Placement ¡
• 7. Opera6ng ¡Room ¡
• 8. Post ¡Case ¡

¡

Suitability ¡Determina6on ¡

• Donor ¡Risk ¡Assessment ¡Interview-­‑ ¡DRAI ¡

– Previous ¡Medical ¡History ¡ – Social ¡history ¡ – High ¡risk ¡behavior ¡ – In ¡general ¡anything ¡that ¡can ¡determine ¡if ¡pa6ent’s ¡

• rgans/6ssue ¡are ¡suitable ¡for ¡dona6on ¡

¡

• Consent-­‑ ¡Registry ¡(First ¡Person), ¡Authoriza6on ¡

by ¡Legal ¡NOK. ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 10 ¡

9/30/15 ¡ 6 ¡

Serologic ¡Tes6ng ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 11 ¡

¡ Serologies ¡

• HIV ¡1 ¡& ¡2, ¡ ¡
• HTLV ¡I/II ¡
• HB ¡Core ¡Ab ¡
• HB ¡surface ¡Ag ¡
• HCV ¡
• Epstein ¡Barr ¡IgG ¡and ¡IgM ¡
• CMV ¡
• Syphilis ¡
• Toxoplasma ¡(For ¡Heart ¡

donors) ¡ HIV, ¡HBV ¡and ¡HCV ¡NAT ¡ (Nucleic ¡Acid ¡Tes6ng) ¡ ¡ ¡ HLA ¡– ¡Human ¡leukocyte ¡an6gen ¡is ¡also ¡performed ¡ ¡ for ¡compa6bility ¡purposes ¡and ¡cross-­‑matching ¡

Culture ¡Specimens ¡

• Blood ¡Culture ¡x ¡2 ¡
• Sputum ¡culture ¡
• Sputum ¡Gram ¡Stain ¡
• Urine ¡Culture ¡
• Other ¡cultures ¡if ¡applicable ¡(CSF, ¡Wound, ¡

Abdominal ¡fluid, ¡etc.) ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 12 ¡

9/30/15 ¡ 7 ¡

¡ ¡ ¡ Donor ¡Management ¡Overview ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 13 ¡

Goals ¡

• Directed ¡towards ¡general ¡homeostasis. ¡
• Op6mizing ¡organ ¡func6on ¡without ¡

compromising ¡overall ¡dona6on ¡poten6al. ¡

• Following ¡established ¡medica6on ¡protocols ¡

and ¡adap6ng ¡them ¡to ¡each ¡individual ¡donor ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 14 ¡

9/30/15 ¡ 8 ¡

Treatment ¡of ¡Electrolyte ¡Abnormali6es ¡

Electrolyte ¡ Paramenter ¡ Treatment ¡ Na ¡ <125 ¡mEq/L ¡

• D/C ¡hypotonic ¡fluid ¡

administra6on ¡

• D/C ¡Vasopressin ¡
• Administer ¡isotonic/

hypertonic ¡fluids ¡ >155 ¡mEq/L ¡

• D/C ¡isotonic/hypertonic ¡

fluids ¡

• Treat ¡DI ¡if ¡applicable ¡
• Free ¡water ¡flushes ¡

250-­‑500 ¡ml ¡H20 ¡via ¡NG/ OG ¡tube, ¡clamp ¡and ¡

• drain. ¡

K ¡ <4.0 ¡

• Correct ¡confounding ¡ ¡

factors ¡

• IV ¡replacement ¡

Magnesium, ¡Phosphorous ¡ Reported ¡range ¡

• Replace ¡accordingly ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 15 ¡

Neuroendocrine ¡Imbalance ¡

• Diabetes ¡Insipidus ¡

– Urine ¡Output ¡>300ml/hr ¡– ¡Spec. ¡Grav ¡< ¡1.005 ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 16 ¡

Correct ¡Hypovolemia ¡ 1:1 ¡Fluid ¡Replacement ¡ D5W ¡.45% ¡NS ¡ Correct ¡Hypernatremia ¡ Hormone ¡replacement ¡ 0.5 ¡u/h ¡Vasopressin ¡gp ¡ ¡(25 ¡units/250 ¡ml) ¡ 1 ¡mcg ¡DDAVP ¡Q2h ¡(generally ¡in ¡pediatric ¡popula6on ¡or ¡ pa6ents ¡unresponsive ¡to ¡Vasopressin) ¡ ¡

9/30/15 ¡ 9 ¡

Neuroendocrine ¡Imbalance ¡

• Hyperglycemia ¡

Goal: ¡ ¡ – Maintain ¡blood ¡glucose ¡between ¡80-­‑110mg/dl ¡ – Insulin ¡administra6on. ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 17 ¡

Neuroendocrine ¡Imbalance ¡

• Thyroid ¡Hormone ¡Replacement ¡Therapy ¡

– Ini6al ¡Bolus ¡Therapy ¡

• 20mcg ¡T4(Levothyroxine) ¡bolus ¡
• 1 ¡amp ¡(25 ¡gm) ¡D50 ¡bolus ¡
• 20 ¡units ¡of ¡regular ¡Insulin ¡IVP ¡
• 2 ¡gm ¡Solu-­‑Medrol ¡
• All ¡administered ¡in ¡rapid ¡succession ¡

– Con6nuous ¡T4 ¡infusion ¡

• 200mcg ¡in ¡500ml ¡NS ¡@ ¡10mcg/hr ¡(25ml/hr) ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 18 ¡

9/30/15 ¡ 10 ¡

Donor ¡Management ¡Goals: ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 19 ¡

Mean ¡Arterial ¡Pressure ¡(MAP) ¡ 60 ¡-­‑ ¡100 ¡mmHg ¡ Central ¡Venous ¡Pressure ¡(CVP) ¡ 4 ¡-­‑ ¡10 ¡mmHg ¡ EjecDon ¡FracDon ¡(EF) ¡ > ¡50 ¡% ¡ Vasopressor ¡use ¡(Vaso) ¡ ≤ ¡1 ¡and ¡low ¡dose ¡ Arterial ¡Blood ¡Gas ¡pH ¡(pH) ¡ 7.3 ¡-­‑ ¡7.45 ¡ PaO2:FiO2 ¡(P:F) ¡ > ¡300 ¡on ¡PEEP ¡= ¡5 ¡ Serum ¡Na ¡( ¡Na) ¡ 135 ¡-­‑ ¡155 ¡mEq/L ¡ Blood ¡Glucose ¡(Glucose) ¡ < ¡150 ¡mg/dL ¡ Urine ¡Output ¡(averaged ¡over ¡4 ¡hrs) ¡ 1 ¡-­‑ ¡3 ¡cc/kg/hr ¡

U6liza6on ¡of ¡An6bio6cs ¡

Broad ¡Spectrum ¡an6bio6cs: ¡

• Cefazolin ¡1gm ¡IVPB ¡Q6 ¡(unless ¡known ¡allergy) ¡
• Vancomycin ¡1-­‑2gm ¡IVPB ¡Q12-­‑24 ¡(adjust ¡dose ¡

if ¡necessary) ¡ ¡

• Neomycin ¡& ¡Polymyxin ¡ophthalmic ¡solu6on. ¡
• All ¡u6liza6on ¡of ¡an6bio6cs ¡will ¡be ¡discussed ¡

with ¡clinical ¡manager ¡and ¡medical ¡director ¡ prior ¡to ¡order ¡and ¡administra6on. ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 20 ¡

9/30/15 ¡ 11 ¡

Special ¡considera6on ¡

Management ¡protocols ¡will ¡be ¡followed ¡and ¡ adjusted ¡according ¡to ¡the ¡donor’s ¡specific ¡age ¡

• group. ¡i.e. ¡Pediatric ¡vs. ¡Adult ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 21 ¡

¡ ¡ ¡ Organ ¡Specific ¡Medica6ons ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 22 ¡

9/30/15 ¡ 12 ¡

Heart ¡

• Goal ¡Dependent: ¡

– If ¡Heart ¡has ¡been ¡op6mized ¡and ¡has ¡dona6on ¡poten6al, ¡goal ¡is ¡to ¡ wean ¡off ¡pressor ¡medica6ons. ¡ ¡

• Common ¡Pressors ¡used: ¡(Central ¡line ¡access) ¡

– Norepinephrine ¡ – Epinephrine ¡ – Phenylephrine ¡ – Dopamine ¡ – Dobutamine ¡

• An6hypertensives: ¡

– Beta ¡blockers ¡ – Calcium ¡channel ¡blockers ¡ ¡ ¡ (Hemodynamic ¡status ¡and ¡Ven6lator ¡sesngs ¡must ¡always ¡be ¡evaluated) ¡ ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 23 ¡

Lungs ¡

• Ven6la6on ¡management ¡is ¡oriented ¡towards ¡

lung ¡6ssue ¡recruitment. ¡

– Commonly ¡used ¡medica6on ¡therapy ¡is ¡Albuterol ¡ – Diagnos6c/Therapeu6c ¡Bronchoscopy ¡ – An6bio6c ¡therapy ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 24 ¡

9/30/15 ¡ 13 ¡

Liver, ¡Kidneys ¡

• Oriented ¡towards ¡homeostasis, ¡i.e. ¡enzyme ¡

normaliza6on, ¡improving ¡GFR. ¡ ¡

• Control ¡of ¡Intake/Output ¡
• Lasix, ¡Mannitol ¡
• Vasopressin ¡

¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 25 ¡

Recovery ¡Process ¡& ¡Perfusion ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 26 ¡

Sequence ¡of ¡organ ¡recovery… ¡heart, ¡lungs, ¡liver, ¡pancreas, ¡kidneys ¡

9/30/15 ¡ 14 ¡

Recovery ¡Process ¡& ¡Perfusion ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 27 ¡

Sequence ¡of ¡organ ¡recovery… ¡heart, ¡lungs, ¡liver, ¡pancreas, ¡kidneys ¡

Procurement ¡Policy ¡Compliance: ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 28 ¡

UNOS ¡(United ¡Network ¡for ¡Organ ¡Sharing) ¡ ¡

¡

OPTN ¡ ¡(Organ ¡Procurement ¡and ¡Transplant ¡Network) ¡ CMS ¡Policy ¡Review ¡ UNET ¡(United ¡Network ¡of ¡Electronic ¡Transcribing) ¡

¡

Na6onal ¡UNOS ¡membership ¡regions ¡

9/30/15 ¡ 15 ¡

CMS ¡HOSPITAL ¡COMPLIANCE ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 29 ¡

All ¡paDents ¡must ¡be ¡called ¡in ¡within ¡one ¡hour ¡of ¡ vented ¡paDent ¡meeDng ¡the ¡following ¡clinical ¡ triggers: ¡ ¡loss ¡of ¡any ¡brain ¡stem ¡reflex, ¡GCS ¡5<, ¡ pa6ent ¡moving ¡toward ¡status ¡of ¡non-­‑survivable. ¡ ¡ Please ¡note: ¡any ¡change ¡in ¡neuro ¡status, ¡plan ¡of ¡ care ¡(example: ¡brain ¡death ¡tes6ng ¡is ¡being ¡ planned), ¡or ¡end ¡of ¡life ¡discussions ¡would ¡call ¡for ¡ update ¡to ¡NMDS ¡(e.g. ¡EOL ¡discussions ¡with ¡family ¡ are ¡being ¡scheduled). ¡

¡

CMS ¡HOSPITAL ¡COMPLIANCE ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 30 ¡

NMDS ¡must ¡be ¡noDfied ¡to ¡determine ¡medical ¡suitability ¡

• n ¡any ¡paDent ¡that ¡is ¡a ¡donor ¡designee ¡and ¡WDLS ¡has ¡

been ¡decided. ¡ ¡ Please ¡note: ¡If ¡there ¡is ¡medical ¡suitability ¡& ¡the ¡pa6ent ¡is ¡a ¡ donor ¡designee, ¡WDLS ¡cannot ¡happen ¡prior ¡to ¡NMDS ¡ conversa6on ¡with ¡family. ¡ ¡ All ¡deaths ¡must ¡be ¡called ¡in ¡within ¡one ¡hour ¡of ¡asystole. ¡ Please ¡note: ¡Informa6on ¡gathered ¡during ¡this ¡call ¡may ¡be ¡ repe66ous ¡due ¡to ¡the ¡rule ¡outs ¡for ¡organ, ¡6ssue ¡and ¡eyes ¡

• varying. ¡

¡ ¡

9/30/15 ¡ 16 ¡

Ques6ons? ¡ ¡Comments? ¡ ¡Concerns? ¡ ¡ ¡

October ¡5th, ¡2015 ¡ 31 ¡

THANK ¡YOU ¡! ¡